大腸癌生存者在醫療機構-社區轉診模式下的生活質量研究

張志國，趙麗波，張 穎，韓 磊，李 鵬

2006年世界衛生組織(WHO)將腫瘤定義為可控制的慢性病。腫瘤生存者的概念首次由Fitzhugh于1985年提出，其定義為“診斷為患有致命危險的惡性腫瘤，不得不面對死亡的無瘤或者帶瘤生存者”，這一概念沿用至今。大多數腫瘤生存者因健康或社會原因，腫瘤治療后表現出勞動力的喪失，需要終身進行健康護理和康復醫療。加強對腫瘤生存者的健康管理，積極處理腫瘤相關的并發癥，改善腫瘤生存者的機體功能和生命質量具有重要的現實意義。目前社區衛生服務對腫瘤患者具有越來越大的吸引力。惡性腫瘤生存者經歷了嚴重的軀體和心理磨難后，重新開始新的生活會面臨一系列的生理和心理問題，對于病情穩定、處于康復期的生存者，通過在社區衛生服務機構進行心理治療、健康教育等，可以提高患者的生活質量，減輕心理負擔，使其更快、更好地融入社會，并期待能延長生存期。惡性腫瘤生存者醫療服務模式的建立與應用研究，對提高我國腫瘤生存者的治療水平和生活質量、更好地整合醫療資源具有重要的臨床應用價值和社會意義。本研究建立了由腫瘤專科醫師和社區醫師分擔的醫療機構-社區醫療模式對大腸癌生存者進行管理，探討了對其生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年6月—2011年1月我院共有106例大腸癌生存者建立健康檔案，其中61例同意加入本研究計劃，年齡42～79歲；其中男34例，女27例。納入標準：有病理學或者細胞學診斷依據(腫瘤類型不限)；術后輔助化療或姑息化療已結束；未來3個月內不需再接受抗腫瘤治療；預期生存期>6個月；自愿接受問卷調查和社區醫師指導。排除標準：合并腦轉移者，有精神疾病、智力或認知功能障礙者，拒絕接受社區醫師干預和隨訪者。按所屬社區將61例大腸癌生存者分為研究組31例，對照組30例。兩組的一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組一般情況比較

注：*為t值，余檢驗統計量值為χ2值

1.2 干預方法

1.2.1 研究組的干預方法 將經腫瘤專科醫師治療病情穩定，不需要手術、放療及化療的大腸癌生存者由腫瘤專科醫師錄入應用首都醫學發展基金建立的包括北京協和醫院、北京婦產醫院、北京同仁醫院、北京市大興區人民醫院及大興區14家社區衛生服務機構的患者隨訪及健康指導網站，腫瘤專科醫師經網站將大腸癌生存者轉診給社區醫師，由社區醫師進行隨訪、及時解決患者的問題。對于不能解決的專科問題，社區醫師可及時進行轉診，由專科醫師進行處理。社區醫師主要承擔以下工作：(1)社區醫師每月發放宣傳資料，對大腸癌生存者進行宣傳教育，指導患者合理膳食、進行有規律的體育鍛煉、戒煙、減輕精神壓力、保持心理平衡等；(2)社區醫師針對隨訪中發現的患者不適癥狀給予藥物治療，必要時和腫瘤專科醫師進行交流，在腫瘤專科醫師的指導下進行治療。主要有按三階梯止痛原則進行癌痛治療，抗精神疾病的藥物治療，抗腫瘤治療后不良反應的處理，腫瘤合并癥的治療及其他伴隨疾病的治療。

本研究建立由大興區人民醫院、大興區社區衛生服務中心及13家社區衛生服務站共同參與的醫療機構-社區醫療服務模式；建立醫療機構-社區雙向轉診流程圖(見圖1)；建立大腸癌生存者隨訪和監護管理規范，按規范為腫瘤生存者建立健康檔案，進行抗腫瘤治療后的援助、健康宣教、追蹤隨訪；制定大腸癌生存者康復計劃。

1.2.2 對照組的干預方法 對照組不進行社區醫師的干預(社區醫師的干預只針對研究組)，只進行生活質量的問卷調查。

1.3 生活質量的評價方法 采用歐洲癌癥研究與治療組織(European organization for research and treatment of cancer，EORTC)設計的生活質量測定量表(quality of life questionnaires，QLQ)體系中的核心量表(QLQ-C30)[1]進行生活質量的評價。包括5個功能子量表(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能和社會功能)、3個癥狀子量表(疲勞、惡心嘔吐和疼痛)、1個總體健康量表和6個單項量表(呼吸困難、失眠、食欲喪失、便秘、腹瀉和經濟困難)，共30項條目，其中除第29條和第30條采用1～7分進行積分外，其他各條目答案均有代表4個等級的選項。每個子量表的得分均通過極差化的方法進行線性轉換，滿分為100分。其中各功能子量表和總體健康狀況得分越高，說明功能狀態和生活質量越高；癥狀和經濟狀況子量表得分越高，說明癥狀越多，生活質量越差[2]。研究組在干預前及干預3個月后應用QLQ-C30進行生活質量評價；對照組無干預，在入組時及3個月后采用QLQ-C30進行生活質量評價。

注：實線表示上轉過程，虛線表示下轉過程

圖1 大腸癌生存者的醫療機構-社區雙向轉診流程圖

Figure1 The referral way of medical institutions-community for colorectal cancer survivors

2 結果

共發放問卷122份，有效回收122份，有效回收率為100.0%。干預前，研究組與對照組的各項QLQ-C30評分間差異均無統計學意義(P>0.05，見表2)。干預后，研究組與對照組的情緒功能、疼痛、失眠、便秘、總體健康的評分間差異有統計學意義(P<0.05)；其余評分間差異均無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

目前腫瘤的患病率逐年提高。在社區衛生服務不斷發展的今天，完善社區惡性腫瘤患者的衛生管理網絡，形成醫療機構-社區醫療模式是目前醫療形勢的發展趨勢。

本研究建立了醫療機構-社區醫療模式，將在大興區人民醫院或其他醫療機構確診并經過抗腫瘤治療、病情穩定的大腸癌生存者錄入科研網站，通過網站轉診給社區醫師，由社區醫師建立健康檔案，對患者進行隨訪并及時解決患者的問題。對不能解決的專科問題，可及時進行轉診，由專科醫師進行處理。并制定了執行流程圖及腫瘤的隨訪、監護和腫瘤康復計劃等，通過面對面、科研網站、舉辦健康講座等形式對生存者進行健康教育、行為干預等。在此模式下可有效緩解腫瘤生存者的疼痛，改善生活質量[3]。但推廣新的醫療模式存在一定困難，如存在增加了社區醫師工作量、社區醫師參與積極性不高、隨訪費用高、患者對社區醫師缺乏信任而拒絕參加等問題。這與王春芳等[4]社區腫瘤隨訪醫師隨訪行為調查的研究結論相似。

QLQ-C30用于所有癌癥患者的生命質量測定(測定其共性部分)，在此基礎增加不同癌癥的特異條目(模塊)即構成不同癌癥的特異量表[2，5-6]。QLQ-C30已經在十幾個國家進行了臨床試驗，證明是可信的、有效的，也是在國際上使用最為廣泛的問卷[7]。QLQ-C30中文版已通過了對我國患者的測評[8]。本研究應用QLQ-C30評價大腸癌生存者的生活質量，在隨訪前兩組無差異，具有可比性。研究組在干預后情緒功能、總體健康功能提高，疼痛、失眠、便秘癥狀改善，考慮與社區醫師規范的三階梯止痛治療、針對癥狀的藥物及抗精神類藥物治療有關。干預后軀體功能、角色功能、認知功能、社會功能、疲勞及經濟困難無改善，這可能與腫瘤疾病進展、患者對腫瘤的恐懼及抗腫瘤治療花費高有關。兩組患者的呼吸困難、食欲喪失評分無差異，可能與伴有上述癥狀的病例數過少有關。本研究提示腫瘤專科醫師和社區醫師分擔的醫療機構-社區醫療服務模式在改善患者的不適癥狀、提高患者的生活質量方面具有優勢，值得進一步推廣。

Table2 Comparison of QLQ-C30 scores between research group and control group before intervention

研究組(n=31)對照組(n=30)t值P值軀體功能78.1±7.979.6±8.0-0.770.44角色功能61.2±7.859.5±12.40.630.53情緒功能55.3±14.557.6±15.1-0.630.53認知功能69.6±9.168.6±9.60.420.68社會功能56.2±12.458.9±9.5-0.980.33疲勞89.2±5.689.8±5.4-0.450.65惡心嘔吐5.2±3.53.7±3.11.770.08疼痛6.9±5.66.5±4.90.370.81總體健康73.4±7.073.9±5.9-0.290.77呼吸困難3.2±2.64.1±3.90.130.90失眠50.9±31.149.2±31.00.220.83食欲喪失4.9±3.95.2±4.80.160.93便秘39.6±13.241.6±15.4-0.550.58腹瀉4.2±4.64.0±3.80.190.90經濟困難53.4±22.054.0±22.50.100.92

注：QLQ-C30=生活質量測定量表體系中的核心量表

Table3 Comparison of QLQ-C30 scores between research group and control group after intervention

研究組(n=31)對照組(n=30)t值P值軀體功能75.3±7.478.4±6.4-1.740.09角色功能58.3±7.359.4±9.1-0.560.58情緒功能67.3±12.556.7±13.23.240.00認知功能68.9±8.366.7±11.60.840.41社會功能55.8±13.557.9±11.3-0.660.52疲勞89.9±5.489.6±5.30.220.83惡心嘔吐2.8±1.62.7±2.61.900.08疼痛0.9±0.71.9±1.7-3.370.04總體健康81.4±6.972.4±6.45.260.00呼吸困難1.9±1.21.7±1.40.280.60失眠23.7±16.950.3±30.1-4.260.00食欲喪失3.9±3.65.1±4.3-1.100.43便秘20.8±11.736.3±17.2-4.170.00腹瀉4.4±3.63.9±3.70.500.91經濟困難55.8±23.054.7±22.70.180.86

總之，本研究結果顯示，醫療機構-社區醫療模式下的綜合性干預可有效提高大腸癌生存者的生活質量，這種模式值得進一步推廣。但目前此模式存在一定的困難，如增加社區醫師工作量、社區醫師參與積極性不高、隨訪費用高、患者對社區醫師缺乏信任而拒絕參加等問題，應進一步研究和探討。

1 Aaronson NK,Ahmedzai S,Bergman B.The European organization for research and treatment of cancer QLQ-C30:A quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology [J].J Natl Cancer lnst,1993,85:365-376.

2 萬崇華，陳明清，張燦珍.癌癥患者生命質量測定量表 EORTC QLQ-C30中文版評價[J].實用腫瘤雜志，2005，20(4)：353-355.

3 韓磊，趙麗波，張志國，等.醫療機構-社區轉診模式下惡性腫瘤生存者疼痛及生活質量的研究[J].北京醫學，2011，33(10)：799-802.

4 王春芳，鮑萍萍，鄭瑩，等.社區腫瘤隨訪醫師隨訪行為調查[J].中國腫瘤，2005，14(8)：507-508.

5 Aaronson NK,Cull A,Kaasa S,et al.The EORTC modular approach to quality of life assessment in oncology [J].Int J Ment Health,1994,23:75-96.

6 孟瓊，萬崇華，羅家洪.癌癥患者生命質量測定量表 EORTC QLQ-C30的應用[J].中國行為醫學科學，2005，14(3)：273-274.

7 Garratt A,Schmidt L,Mackintosh A.Quality of Life measurement:Bibliographic study of patient assessed health outcome measures[J].BMJ,2002,324(7351):1417-1419.

8 譚詩生，李杭，羅健，等.歐洲癌癥研究與治療組織研制的生活質量核心調查問卷第3版中文版生活質量調查問卷測評[J].中國臨床康復，2006，10(4)：23-27.