不同病因的肺動脈高壓患者肺動脈壓力水平研究

郭 璐，劉躍建，解鄭良，周仲偉，楊 陽，陳 慶，鄒 俊

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是一種發(fā)生于多種臨床疾病中的血流動力學(xué)和病理生理學(xué)狀態(tài)，以肺動脈平均壓(mean pulmonary artery pressure，mPAP)升高為特征，最終導(dǎo)致患者右心衰竭而死亡。PH是一種預(yù)后極差的進展性疾病，涉及的病因廣泛。2009年歐洲心臟病學(xué)會(ESC)和歐洲呼吸學(xué)會(ERS)對新分類建立達成了統(tǒng)一意見，新分類包括動脈性PH、左心疾病相關(guān)性PH、肺部疾病和(或)低氧所致PH、慢性血栓栓塞性PH及未明原因的多種因素所致PH五大類[1]。另外，PH根據(jù)病因還可細致地分為30余亞類。病因之廣顯示出其常見性和多發(fā)性。由于病因多而復(fù)雜，PH常被延誤診斷，從首次出現(xiàn)癥狀到診斷常延誤27個月左右，并且75%的患者確診PH時已經(jīng)處于紐約心臟病協(xié)會(NYHA)功能分級Ⅲ～Ⅳ級[2]，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對于改善患者預(yù)后非常重要。不同病因的PH患者肺動脈壓水平升高的嚴重程度和預(yù)后亦不盡相同，對可導(dǎo)致肺動脈壓力惡性增高的疾病更應(yīng)該重視，加強防控。我國擁有龐大的患病人群，但目前在PH方面的研究仍落后于歐美國家。而與我國其他地區(qū)相比，西部地區(qū)PH患者的相關(guān)研究更顯匱乏，尚沒有一個較大樣本的、比較全面的分析不同病因的PH患者肺動脈壓力特征的研究。在此背景下，本研究以我院為中心，搜集2006—2010 年收治的PH患者臨床資料，研究在不同病因下的肺動脈壓力水平，以加強臨床醫(yī)生對本地區(qū)PH患病情況的認識及進一步提高對該類疾病的防治水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象 對2006年1月—2010年12月五年間四川省人民醫(yī)院門急診及住院部診斷符合PH的2 240例患者進行研究，其中男1 180例，女1 060例，年齡3個月～90歲，平均年齡為(58±23)歲。所有患者詳細追問病史及進行體格檢查，根據(jù)Dana Point最新分型(2008)[3]將病因進行分類。所有患者均符合以下診斷標準：(1)右心導(dǎo)管診斷標準：靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測得的mPAP≥25 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)[1]；(2)超聲心動圖診斷標準：靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓(pulmonary artery systolic pressure，PASP)>30 mm Hg[4]。

1.2 PH分級標準 按PASP測量值分級：輕度PH 30～ mm Hg；中度PH 50～70 mm Hg；重度PH >70 mm Hg[4]。

1.3 肺動脈壓力測定方法 (1)超聲檢查估測肺動脈壓力：利用超聲心動圖右房室瓣反流壓差法(tricuspid valve regurgitation pressure gradient，TRPG)或心內(nèi)分流法估測PASP，記錄相關(guān)超聲參數(shù)，估測肺動脈壓力。采用儀器為美國GE公司Vivid 7B超高頻彩色多普勒超聲診斷儀，血管探頭頻率 2.0～3.5 MHz。(2)右心導(dǎo)管術(shù)測定肺血管壓力：征得患者及家屬同意(簽署介入手術(shù)知情同意書)后行右心導(dǎo)管術(shù)。患者在心導(dǎo)管室手術(shù)室借助X線透視和壓力指引經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入Swan-Ganz 774六腔漂浮導(dǎo)管至肺動脈分支。同時穿刺橈動脈作為進行體循環(huán)血流動力學(xué)的監(jiān)測通路。應(yīng)用邁瑞多導(dǎo)有創(chuàng)心電監(jiān)護儀(PM 9000型)持續(xù)監(jiān)測心率、右心房平均壓(mean right atrial pressure，mRAP)、mPAP、肺毛細血管楔壓(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)、右室壓(right ventricular pressure，RVP)；同期采用Vigilance I連續(xù)心排量監(jiān)測系統(tǒng)(美國愛德華公司)應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)測定心搏出量(cardiac output，CO)。由右心導(dǎo)管直接抽取肺動脈混合靜脈血，并同步抽取股(橈)動脈血行體動脈血氣分析，獲得血氧飽和度(oxyhemoglobin saturation，SaO2)等數(shù)值。按照獲得的數(shù)據(jù)計算出肺循環(huán)阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)、體循環(huán)阻力(system vascular resistance，SVR)。

2 結(jié)果

2.1 五大類病因的PASP水平比較 五大類病因之間的PASP壓力水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.084，P=0.024)。其中動脈性PH與呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH相比，以及慢性血栓栓塞性PH與左心疾病相關(guān)性PH、呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。不同病因PASP水平資料見表1。

表1 五大類病因PH患者的PASP比較(n=2 240)

Table1 Comparison of the level of PASP in patients with PH due to five kinds of causes

PH類型例數(shù)PASP(mmHg)PH分級〔n(%)〕輕度 中度 重度 動脈性PH62460±19*227(36.38)214(34.29)183(29.33)左心疾病相關(guān)性PH56052±17△265(47.32)229(40.89)66(11.79)呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH81250±13*▲405(49.88)286(35.22)121(14.90)慢性血栓栓塞性PH8961±13△▲6(6.74)59(66.29)24(26.97)未明確的多種因素所致PH15556±1478(50.32)50(32.26)27(17.42)合計2240981(43.79)838(37.41)421(18.80)

注：PH=肺動脈高壓，PASP=肺動脈收縮壓；經(jīng)方差分析，*呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH與動脈性PH比較P=0.018,△慢性血栓栓塞性PH與左心疾病相關(guān)性PH比較P=0.017,▲慢性血栓栓塞性PH與呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH比較P=0.004

2.2 不同亞型之間的PASP水平比較 PH不同亞型(例數(shù)≥3)的PASP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=17.659，P=0.025)。PASP水平最高的前3類亞型分別為新生兒持續(xù)肺高壓、先天性心臟病相關(guān)性PH和特發(fā)性PH，與其他亞型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PASP水平最低的亞型為門靜脈高壓相關(guān)性PH和睡眠呼吸障礙相關(guān)性PH，與其他亞型比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

PH是一種由異源性疾病和不同發(fā)病機制引起的以肺動脈壓力增高為表現(xiàn)的疾病狀態(tài)，嚴重者出現(xiàn)右心衰竭，預(yù)后較差，是目前國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界廣泛關(guān)注的研究熱點之一。近年來一系列研究表明[5-8]，在各亞類PH疾病中，盡管肺動脈壓力的水平不一，但一旦出現(xiàn)PH，往往提示病情活躍和預(yù)后不良，肺動脈壓力水平的高低亦與患者的預(yù)后密切相關(guān)，需要密切的監(jiān)測和關(guān)注。目前，國內(nèi)外比較PH不同病因間肺動脈壓力的研究報道相對較少。

Table2 Comparison of the level of PASP in patients with PH due to different subtypes

PH亞型例數(shù)PASP新生兒持續(xù)肺高壓397±6a先天性心臟病相關(guān)性PH25972±28b特發(fā)性PH11167±14c血液學(xué)疾病(骨髓增殖性疾病,脾臟切除術(shù)后等)相關(guān)性PH4159±17其他(腫瘤性阻塞,長期透析的慢性腎衰)相關(guān)PH4059±26慢性阻塞性肺疾病相關(guān)PH45357±15心臟瓣膜病相關(guān)PH22555±11全身性疾病(血管炎等)相關(guān)PH554±15代謝障礙(甲狀腺疾病等)相關(guān)PH6954±15其他同時存在限制性和阻塞通氣功能障礙肺疾病相關(guān)PH2850±8結(jié)締組織相關(guān)PH19847±23收縮功能障礙相關(guān)PH27453±15慢性溶血性貧血相關(guān)PH351±17間質(zhì)性肺疾病相關(guān)PH6246±17舒張功能障礙相關(guān)PH6142±11慢性高原病相關(guān)PH20541±12HIV感染相關(guān)PH340±4睡眠呼吸障礙相關(guān)PH6135±16d門靜脈高壓相關(guān)PH5035±15e

注：a新生兒持續(xù)肺高壓與其他亞型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，b先天性心臟病相關(guān)性PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，c特發(fā)性PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，d睡眠呼吸障礙相關(guān)PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，e門靜脈高壓相關(guān)PH與其他亞型相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)

本研究結(jié)果顯示，PH五大病因的肺動脈壓力水平多為輕～中度(占81.20%)。總體來看，動脈性PH的PASP水平高于呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH，而慢性血栓栓塞性PH的PASP水平高于左心疾病相關(guān)性PH和呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH。五大類病因中，以輕、中度肺動脈壓力水平分布為主的為左心疾病相關(guān)性PH、呼吸系統(tǒng)疾病和(或)缺氧相關(guān)性PH、未明確的多種因素所致PH；以中、重度肺動脈壓力水平分布為主的為慢性血栓栓塞性PH；各壓力水平均有分布的為動脈性PH。而在PH各亞型中，肺動脈壓力水平最高的前3位分別為新生兒持續(xù)性肺高壓、先天性心臟病相關(guān)性PH和特發(fā)性PH。

新生兒持續(xù)性肺高壓是新生兒重癥監(jiān)護病房中致死率和致殘率都很高的疾病。國外研究顯示，該病導(dǎo)致的肺動脈壓往往進行性升高，患兒多于生后12 h內(nèi)出現(xiàn)全身青紫，低氧血癥，吸入高濃度氧后發(fā)紺仍不能緩解[9]。國內(nèi)一項關(guān)于42例新生兒持續(xù)性肺高壓的研究中輕度組9例，中度組14例，重度組19例。本研究中新生兒持續(xù)性肺高壓患者的肺動脈壓力均重度升高，PASP達(97±6)mm Hg，提示該類型PH可導(dǎo)致嚴重的血流動力學(xué)紊亂，需早期識別和積極處理。

先天性心臟病相關(guān)性PH在先天性心臟病患者中是很常見的。荷蘭全國性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在5 970例先天性心臟病患者中PH的發(fā)生率是4.2%；在室間隔缺損的患者中，PH的患病率是6.2%；58%的患者患有艾森曼格綜合征，這部分人群的mPAP可達89 mm Hg[10]。PH可發(fā)生于先天性心臟病演變過程的各個階段，但一旦發(fā)展為重度PH，則圍術(shù)期死亡率高達12.5～22.7%，而發(fā)展至艾森曼格綜合征，則失去手術(shù)機會(除肺移植或心肺聯(lián)合移植外)[11]。在本研究中，先天性心臟病相關(guān)性PH的肺動脈壓力較高，PASP達(72±28)mm Hg，提示本地區(qū)先天性心臟病患者多數(shù)就診較晚，失去最佳治療時機，需加強早期防治工作。

研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性PH的發(fā)病率相對較低，但多隱匿起病，當出現(xiàn)癥狀時往往有心肺功能降低，預(yù)后差，平均生存時間僅為2.8年[12]。國外研究中，特發(fā)性PH患者就診時的肺動脈壓力多為輕～中度，PASP為(43～59)mm Hg[13]，mPAP為(46.1±14.2) mm Hg[14]。而Zhang等[15]報道的173例特發(fā)性PH患者中，WHO肺高壓分級為Ⅲ～Ⅳ級的占52%，mPAP水平為(63.1±18.0)mm Hg，PASP水平為(94.6±26.9)mm Hg。本研究中特發(fā)性PH的PASP為(67±14)mm Hg，國內(nèi)特發(fā)性PH患者的肺動脈壓力水平普遍高于國外報道的原因可能與我國對該病的早期診斷工作不足導(dǎo)致患者就診時間較晚有關(guān)；同時治療的不正規(guī)也可能是導(dǎo)致該病病情延誤的原因之一。

本研究為臨床單中心研究，病例數(shù)量有限，尚有未搜集到的病種，需多中心及擴大病例數(shù)量以獲得更有價值的數(shù)據(jù)。相信更多的、多中心的研究將充實我國及西部地區(qū)PH的循證醫(yī)學(xué)及流行病學(xué)資料，為防治決策提供重要臨床依據(jù)。

1 Badesch DB，Champion HC，Scanchez MA，et al.Diagnosis and assessment of pulmonary arterial hypertension[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(1)：55-65.

2 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.肺動脈高壓篩查診斷與治療專家共識[J].中華心血管病雜志，2007，35(11)：979-987.

3 Simonneau G，Robbins I，Beghetti M，et al.Updated clinical classification of pulmonary hypertension[J].J Am Coll Cardiol，2009，54(1)：43-54.

4 張貴燦.現(xiàn)代超聲心動圖學(xué)[M].福州：福建科學(xué)技術(shù)出版社，2009：217.

5 Rifaie O，El-Damanhory H，Amr M，et al.Prevalence and predictors of pulmonary hypertension in elderly patients with isolated diastolic heart failure[J].Kardiol Pol，2010，68(6)：655-661.

6 金道群，曹學(xué)敏，陳志強.他汀類藥物治療肺動脈高壓的作用[J].河北醫(yī)藥，2011，33(13)：2022.

7 Cottin V，Nunes H，Brillet PY，et al.Combined pulmonary fibrosis and emphysema：A distinct underrecognised entity[J].Eur Respir J，2005，4(26)：586-593.

8 Golbin JM，Somers VK，Caples SM.Obstructive sleep apnea，cardiovascular disease，and pulmonary hypertension[J].Proc Am Thorac Soc，2008，5(2)：200-206.

9 Nakwan N，Nakwan N，Wannaro J，et al.Persistent pulmonary hypertension of the newborn successfully treated with beraprost sodium：A retrospective chart review[J].Neonatology，2011，99(1)：32-37.

10 Duffels MG，Engelfriet PM，Berger RM，et al.Pulmonary arterial hypertension in congenital heart disease：An epidemiologic perspective from a Dutch registry[J].Int J Cardiol，2007，120(2)：198-204.

11 Westphal M，Booke M，Dinh-Xuan AT.Adrenomedullin：A smart road from pheochromocytoma to treatment of pulmonary hypertension[J].Eur Respir J，2004，24(4)：518-520.

12 McLaughlin VV，Presberg KW，Doyle RL，et al.Prognosis of pulmonary arterial hypertension：ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2004，126(1 Suppl)：78-92.

13 Wolff B，Lodziewski S，Bollmann T，et al.Impaired peripheral endothelial function in severe idiopathic pulmonary hypertension correlates with the pulmonary vascular response to inhaled iloprost[J].Am Heart J，2007，153(6)：1088-1087.

14 Krasuski RA，Hart SA，Smith B，et al.Association of anemia and long-term survival in patients with pulmonary hypertension[J].Int J Cardiol，2011，150(3)：291-295.

15 Zhang R，Dai LZ，Xie WP，et al.The survival study in Chinese patients with pulmonary arterial hypertension at new drug treatment time[J].Chest，2011，140(2)：301-309.