1型糖尿病患者骨密度變化及相關因素研究

段 鵬，涂 萍，吳和平，丁 潯，肖魏華，萬兵花，司 漣，劉 佳

隨著糖尿病和骨質疏松癥發病率的逐年升高,糖尿病患者較高的骨質疏松患病率正逐漸引起人們的關注。關于2型糖尿病患者骨密度(BMD)改變存在較多爭議，有研究顯示2型糖尿病可能導致BMD升高、下降或正常[1-2]。而關于1型糖尿病患者的研究發現，1型糖尿病有較高的骨折風險及較低的BMD，血糖控制與骨折風險相關[3]。目前觀點認為骨質疏松癥也是1型糖尿病的并發癥之一，而國內關于1型糖尿病患者BMD的研究極少。基于此，本研究收集47例我院診治的1型糖尿病患者的資料，探討其BMD變化及相關因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010年2月—2012年2月在我院內分泌科住院及門診的47例1型糖尿病患者作為1型糖尿病組，均符合1999年WHO 1型糖尿病的診斷標準，平均年齡(20±5)歲，平均病程(7±4)年。納入標準：(1)診斷為1型糖尿病；(2)意識清醒，理解力正常，知情同意者；(3)能正常活動，生活能自理者。排除標準：(1)診斷為2型糖尿病或其他特殊類型糖尿病者；(2)患有各種影響骨代謝的疾病(如甲狀腺疾病、甲狀旁腺疾病、多發性骨髓瘤、結締組織病、慢性肝腎功能疾病及卵巢切除史)；(3)近3個月內服用過影響骨代謝藥物者(如糖皮質激素、環孢素A、抗癲癇藥、長期應用肝素、抗腫瘤藥、過多的甲狀腺素等)；(4)腰椎、髖部不適合BMD測量者。對照組為我院體檢中心及社區流行病學調查中健康人群40例，平均年齡(21±5)歲。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 包括性別、年齡、文化程度、職業、婚姻、收入、糖尿病病程、并發癥情況等。

1.2.2 體格檢查 測量身高、體質量、腰圍、臀圍，計算體質指數(BMI)、腰臀比(WHR)。

1.2.3 BMD檢測 采用法國MEDILINK公司生產的數字化快速筆束雙能X線骨密度測定儀測量，部位為腰椎(正位L2-L4)、左股骨頸，指標為BMD，全部測量均由同一臺儀器、同一名操作員進行。

1.2.4 生化指標檢測 晨起抽空腹血查空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹C肽水平(FCP)，1型糖尿病患者進食100 g饅頭后2 h抽血查餐后2 h血糖(2 hPG)、C肽(2 hCP)水平。對照組為我院在社區進行流行病學調查血糖正常的人群，行口服葡萄糖耐量試驗，進食82.5 g葡萄糖粉(含一分子水)，分別抽空腹及餐后2 h血。靜脈血糖采用西門子公司ADVIA2400全自動生化儀葡萄糖氧化酶法測定。血清C肽水平采用山東3V公司提供的放免試劑盒檢測。HbA1c采用BIO-RAD公司全自動糖化血紅蛋白儀高效液相法檢測。

2 結果

2.1 兩組間各指標及BMD比較 兩組除年齡外各指標差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。因兩組間BMI不一致，校正BMI后進行單因素方差分析，1型糖尿病組FCP、2 hCP、腰椎及股骨頸BMD仍低于對照組，FPG、2 hPG及HbA1c高于對照組，差異亦有統計學意義(P<0.05)。

2.2 1型糖尿病患者BMD相關因素分析 通過1型糖尿病患者腰椎及股骨頸BMD與患者臨床相關指標進行Pearson相關分析發現，病程、HbA1c與腰椎及股骨頸BMD呈負相關(P<0.05)，FCP、2 hCP與腰椎及股骨頸BMD呈正相關(P<0.05，見表2)。

進一步以腰椎及股骨頸BMD值作為因變量，以年齡、病程、HbA1c、FBG、2 hPG、FCP及2 hCP等為自變量，進行多因素回歸分析發現，進入方程的為病程、HbA1c、FCP及2 hCP(P<0.05，見表3)。

表1 兩組各項指標及BMD比較

注：BMI=體質指數，WHR=腰臀比，HbA1c=糖化血紅蛋白，FPG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖，FCP=空腹C肽，2 hCP=餐后2 hC肽；BMD=骨密度

表2 1型糖尿病患者BMD與相關因素的Pearson相關分析

表3 1型糖尿病患者BMD與相關因素的多元回歸分析

Table3 The multiple regression analysis between associated factors and BMD in patients with type 1 diabetes

年齡病程BMIHbA1cFPG2hPGFCP2hCP回歸系數-0.001-0.0720.002-0.085-0.002-0.0030.1330.116P值 0.347 0.0040.222 0.001 0.267 0.2170.0000.000

3 討論

近年來，國內外針對2型糖尿病患者BMD的研究逐漸增多，但1型糖尿病患者BMD相關研究較少。美國學者Mastrandrea等[4]通過對63例1型糖尿病女性患者的研究并隨訪2年發現，1型糖尿病患者具有較低的BMD，并增加絕經后骨質疏松骨折的風險，澳大利亞的Hamilton等[5]也得出了相似的結果。在絕經前的中年1型糖尿病婦女研究發現，1型糖尿病婦女較非糖尿病婦女BMD下降3%～8%，絕經后骨質疏松風險增加[6]。本研究中，1型糖尿病患者腰椎及股骨頸BMD也明顯低于對照組，與上述國外研究結果一致。但也有學者得到不一致的研究結果，認為青年起病且病史較長的1型糖尿病患者BMD無明顯改變，只有輕度的體質成分改變[7]。這些研究結果的不一致可能與所有報道的研究樣本量均偏少有關，均為幾十例，因為1型糖尿病患者病例偏少，大樣本收集研究對象有一定困難有關。另外，BMD受遺傳因素影響較大，不同種族、不同地區的人群可能會得到不一致的結果。

本研究對1型糖尿病患者BMD相關因素分析發現，腰椎及股骨頸BMD與病程、HbA1c呈負相關，與FCP、2 hCP呈正相關。糖尿病病程長可能并發癥較多，糖尿病并發癥可能容易導致BMD的下降。而HbA1c反映患者最近3個月的血糖控制情況，如果HbA1c高，平時血糖控制差，也容易出現BMD下降。Heilman等[8]研究也發現，1型糖尿病患者有較低的BMD；并且與血糖控制相關，血糖控制差者BMD更低。但也有學者認為1型糖尿病患者BMD與血糖控制及病程無關[9]。1型糖尿病患者C肽水平與BMD相關，可能因為C肽水平反映胰島β細胞功能及自身分泌胰島素水平，而β細胞功能及胰島素可能與BMD有關[10]。至于1型糖尿病患者BMD降低的機制，研究發現1型糖尿病患者具有較高的白介素6(IL-6)、白介素8(IL-8)水平，較低的胰島素樣生長因子-1(IGF-1)水平，較低的BMD；而且血糖控制差的患者具有較高的炎性因子水平，更低的BMD[11]。Rachoń等[12]研究也發現絕經后1型糖尿病患者具有低的股骨頸BMD及高的IL-6水平，這也提示1型糖尿病患者BMD可能與自身免疫及炎癥水平等相關。也有研究認為維生素D基因多態性與1型糖尿病患者BMD密切相關[13]，當然1型糖尿病患者BMD可能還與糖尿病并發癥、降糖藥物治療、血糖控制、生活方式等多因素具有密切的關系。

總之，1型糖尿病患者具有較低的BMD，并且與病程、HbA1c、C肽水平密切相關，這將為臨床1型糖尿病患者骨質疏松癥診治提供一定參考，但其具體機制還有待進一步研究。

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4 Mastrandrea LD,Wactawski-Wende J,Donahue RP,et al.Young women with type 1 diabetes have lower bone mineral density that persists over time[J].Diabetes Care,2008,31(9):1729-1735.

5 Hamilton EJ,Rakic V,Davis WA,et al.Prevalence and predictors of osteopenia and osteoporosis in adults with type 1 diabetes[J].Diabet Med,2009,26(1):45-52.

6 Strotmeyer ES,Cauley JA,Orchard TJ,et al.Middle-aged premenopausal women with type 1 diabetes have lower bone mineral density and calcaneal quantitative ultrasound than nondiabetic women[J].Diabetes Care,2006,29(2):306-311.

7 Ingberg CM,Palmér M,Aman J,et al.Body composition and bone mineral density in long-standing type 1 diabetes[J].J Intern Med,2004,255(3):392-398.

8 Heilman K,Zilmer M,Zilmer K,et al.Lower bone mineral density in children with type 1 diabetes is associated with poor glycemic control and higher serum ICAM-1 and urinary isoprostane levels[J].J Bone Miner Metab,2009,27(5):598-604.

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10 Rakel A,Sheehy O,Rahme E,et al.Osteoporosis among patients with type 1 and type 2 diabetes[J].Diabetes Metab,2008,34(3):193-205.

11 Aboelasrar MA,Elbarbary NS,Elshennawy DE,et al.Insulin-like growth factor-1 cytokines cross-talk in type 1 diabetes mellitus:Relationship to microvascular complications and bone mineral density[J].Cytokine,2012,59(1):86-93.