應用傷殘調整生命年測量癲癇患者疾病負擔的研究

常 亮

傷殘調整生命年(disability adjusted life years,DALY)是指從發病到死亡所損失的全部健康生命年，是生命數量和生命質量以時間為單位的綜合度量。癲癇是一種嚴重危害人群健康的由多種病因引起的慢性神經系統腦部疾病，不僅給患者帶來極大的痛苦，也給患者本人、家庭和社會造成巨大的負擔。為評價癲癇對患者造成的疾病負擔，本研究采用多階段分層隨機抽樣的方法，于2011年8月對我省項目地區的干預組、無干預組癲癇患者進行了健康體檢和現場問卷調查，以期為制定癲癇防治策略措施提供基礎數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年以來，在河南省焦作市孟州市、修武縣，漯河市郾城區、源匯區、舞陽縣、臨潁縣、召陵區，南陽市新野縣和方城縣9個項目示范點共覆蓋426萬農村人口的范圍內進行全身強直-陣攣性(驚厥性)癲癇患者篩查、復核，經縣級以上神經內科醫生診斷復核確診之后納入項目管理，進行規范治療、針對性健康教育、心理干預治療和隨訪管理。截止到2011年7月底，全省9個項目點共篩查癲癇患者7 452例，診斷復核確診患者數7 417人(經縣級神經科醫生確診)，入苯巴比妥組5 218例。

本研究中的干預組在參加苯巴比妥組綜合管理的5 218例患者之中抽樣(最少管理時間≥1.5年，80%管理時間≥3年)；對照組從經過項目篩查確診患病但未參加入組綜合管理的2 199例患者之中抽取。本研究癲癇患者臨床診斷、納入及排除標準嚴格遵照國家項目方案[1-2]執行。

報表和年鑒等材料：年齡、性別、死亡人口數等數據來源于河南省第五次人口普查資料；人均國民生產總值等資料獲取自2010年河南調查年鑒；各年齡組癲癇死亡數據由調查地區縣級疾病預防控制中心死因監測隊伍收集。死因判定標準依據國際疾病與相關健康問題統計分類第9版(ICD-9)。

1.2 DALY測算[3]采用兩套標準計算：A方案：WHO全科疾病負擔(GBD)標準方案；B方案：河南省居民期望壽命+WHO “6級殘疾權重”。

1.2.1 A方案 標準期望壽命(ex)：按照“西方”家庭模型壽命表編號第26級[4]標準來計算，女性出生時的期望壽命為82.5歲，男性為80.0歲，由此編制成標準期望壽命表(見表1)。殘疾權重：WHO GBD對癲癇的殘疾權重設為5級：0～4歲0.099，5～14歲、15～44歲、45～59歲、60～歲均設為0.150。

表1 標準期望壽命

注：*本研究癲癇患者年齡最小為17歲，故年齡段從“15～”開始

1.2.2 B方案 參照蔣慶瑯法[5]計算和編制簡略壽命表及河南省居民期望壽命。殘疾權重參考WHO “6級殘疾權重”：根據個體在娛樂、教育、生育、就業4個方面所受的限制程度將殘疾狀況定義為6個不同的等級：分別為0.096，0.220，0.400，0.600，0.810和0.920(見表2)。

表2 六級功能傷殘分級

1.3 調查方式 采用集中調查和入戶調查相結合的方式。調查員由經過嚴格培訓、考核合格的專業技術人員擔任，在知情同意的情況下，受訪者回答，調查員填寫問卷，每個訪問持續20 min左右。如被試者因故不能回答或不能正確回答(如文盲、智力障礙或失語等)，則可根據家屬、監護人、護理人員等知情人的觀察評定。填寫完畢交由核查人員逐項認真審核。

1.4 質量控制 問卷回收時由督導員檢查問卷，發現有漏答或邏輯錯誤等問題通過電話彌補或以多余樣本遞補。在以問卷開放題的編碼中，對訪問質量加以復核。在全部問卷回收后，使用Epidata 3.0軟件對數據進行雙機獨立錄入，進行邏輯糾錯，找出在兩遍錄入過程中錄入數據不一致的記錄及字段，形成最終數據庫。

1.5 統計學方法 運用R 2.10.0進行數據處理與分析，檢驗水準為α=0.05。統計學方法包括單因素與多因素非條件Logistic回歸分析(入選檢驗水準α= 0.05，排除檢驗水準α=0.10)。生存年數采用2010年河南癲癇項目地區河南省居民期望壽命。用 R 軟件計算和編制簡略壽命表及河南省居民期望壽命。DALY的計算公式[4]:

將該被積函數在區間α到α+ L上積分，得下式：

式中：D為殘疾權重；r(貼現率)、C(年齡權重校正常數)和β(年齡權重系數)等參數參考WHO的《全球疾病負擔》[5]取值分別為0.03、0.1658與0.04。α為死亡或殘疾的發生年齡(the age of onset of the disability)；L對于早死所致生命年損失(YLLs)為死亡的損失時間；對于傷殘所致生命年損失(YLDs)為在殘疾狀態下的生存時間，即：失能持續時間或殘疾的平均病程。

2 結果

2.1 調查問卷情況 剔除不符合調查對象入選條件、資料不完整及調查中存在問題的問卷，收回癲癇患者問卷共900份，最終有效874例，合格率97.1%。

2.2 一般人口學特征 874例癲癇患者中，男502例，占57.4%；女372例，占42.6%。年齡為17～82歲，年齡中位數為44歲，四分衛間距為25。其中干預組422例，對照組452例。

2.3 A方案計算疾病負擔 經測算，874例癲癇患者的人均DALY損失值為4.69人年，每千人口DALY損失值為1.75人年。874例癲癇患者中疾病負擔最小的損失0.89人年，最多者為5.67人年，中位DALY損失值為5.25人年。男性平均損失4.59人年，女性損失值為4.84人年，874例癲癇患者DALY損失的性別、年齡分布情況見表3。干預組的人均DALY損失為4.67人年，低于對照組的人均DALY損失4.71人年，兩組DALY值比較差別無統計學意義(Z=1.067，P=0.2859)，BOX圖形亦顯示兩組DALY值變異程度較小(見圖1)。

表3 不同方案測算的DALY性別、年齡分布情況 (人年)

注：DALY=傷殘調整生命年；-表示該組無女性患者

圖1 A方案兩組患者DALY值分布

2.4 B方案計算疾病負擔 按照B方案計算結果顯示，874例癲癇患者的人均DALY損失值為16.64人年，每千人口DALY損失值為3.41人年。B方案DALY的最小值、中位數、四分位間距、最大值與標準差分別為1.54、14.63、26.98、34.67、10.02人年，男性平均損失16.10人年，女性平均損失17.38人年，B方案874例癲癇患者DALY損失的性別、年齡分布情況見表3。干預組的人均DALY損失為8.56人年，低于對照組的人均DALY損失24.19人年，兩組DALY損失差別有統計學意義(Z=23.146，P<0.001)，BOX圖形顯示兩組DALY值變異程度較大，見圖2。

圖2 B方案兩組患者DALY值分布

2.5 疾病負擔及其影響因素分析 為深入了解癲癇患者的疾病負擔及其影響因素，針對2個方案，本研究分別對產生高疾病負擔(Y=1)的可能有關因素：人口學變量(性別、年齡、職業、文化等)、疾病相關變量(病程、發作頻率等)及精神心理變量(抑郁、焦慮)等作為自變量，分類變量均以啞變量的形式進入方程，并以各個變量的第一個啞變量作為參照，進行了Logistic回歸分析。選擇單因素Logistic回歸有統計學意義的變量進行非條件多因素Logistic回歸分析。結果表明：A方案：方程有統計學意義(χ2=273.78，likelihood=-357.3，P<0.001)，方程決定系數R2=0.27，AIC值734.6，BIC值782.3，年齡、性別、病程、發作頻率是疾病負擔主要的影響因素。B方案：方程有統計學意義(χ2= 365.8，likelihood=-309.9，P<0.001)，方程決定系數R2= 0.37，AIC值647.8，BIC值713.8，年齡、病程、發作頻率、依從性和焦慮狀況是疾病負擔主要的影響因素。見表4、5。

表4 A方案非條件多因素Logistic回歸分析結果

Table4 Results of non conditional multiple logistic regression analysis with A scheme

影響因素ORSE95%CIZ值P值病程(對照=0～9年) 37～ 3.79 1.202 (2.04, 7.06) 4.200<0.001 30～36 5.87 2.025 (2.99,11.54) 5.130<0.001 20～2919.60 7.737 (9.05,42.49) 7.540<0.001 10～1994.6845.535(36.89,243.02) 9.460<0.001年齡(對照=17～歲) 30～ 0.25 0.063 (0.15, 0.41) -5.470<0.001 45～ 0.03 0.012 (0.02, 0.07) -9.410<0.001 59～82 0.01 0.003 (0.00, 0.02) -9.550<0.001性別(對照=女) 1.53 0.288 (1.06, 2.22) 2.270 0.023發作頻率(對照=控制) 3.32 0.904 (1.95, 5.66) 4.410<0.001

3 討論

癲癇是一種嚴重危害人群健康的常見病、多發病，造成功能損傷，使患者軀體和精神疾病的發病率增加，不僅給患者帶來極大的痛苦，降低了期望壽命和生存質量，對家庭造成沉重的精神與經濟壓力，也增加了患者家庭和社會的負擔，其疾病負擔已經大于風濕性心臟病、類風濕性關節炎[6]等慢性病。本研究結果顯示，A方案調查地區每千人口DALY損失值為1.75人年，B方案測算為3.41人年，比2004年本地區調查結果小幅降低[7]，說明經過項目幾年來的順利實施，本研究地區癲癇的疾病負擔得到一定程度的緩解，但與世界衛生組織西太平洋區中的其他地區[6]相比依然較高，甚至和我國上海農村[8]相比也有一定的差距。

方案A即GBD標準方案的癲癇失能權重是由WHO和世界銀行所選擇的專家設定的一套針對不同疾病在不同文化、不同種族、不同國家或地區間普適的權重體系，目的是為了可比，但未考慮如不同患者的殘疾狀況等個體水平的多種信息，如果直接采用GBD提供的權重參數進行計算，可能導致結果偏離實際。結合本研究結果，基于GBD標準方案測算的干預組與無干預組DALY值無差別，這與事實不符。自2006年以來，河南省首次以衛生部中央財政轉移支付資金支持，在省衛生廳的領導下，依托省、市、縣醫療衛生體系技術支持，建立健全了農村地區癲癇防治網絡，對農村貧困家庭的全身強直-陣攣性癲癇發作患者進行苯巴比妥規范治療、針對性健康教育和隨訪管理。經過項目幾年來的順利實施，項目管理患者的癲癇防治知識知曉率、依從性有了一定提高，約78%在組管理患者癇性發作、并發癥等得到有效控制，情緒障礙(焦慮、抑郁)與負性情緒發生率有了明顯下降，生存質量狀況得到了明顯提升。采用WHO“6級殘疾權重”+河南省居民期望壽命的B方案DALY計算證明，干預組即項目管理患者DALY損失遠低于對照組，提示GBD標準方案計算結果不能反映實際，它能作為本底資料用于不同病種或地區之間的比較，但不能很好實現對實施干預效果的評價。非條件多因素Logistic回歸分析亦顯示，GBD標準方案在同樣的條件下可能“漏掉”一些關鍵因素，從而得出誤導性的結論。

表5 方案B非條件多因素Logistic回歸分析結果

Table5 Results of non conditional multiple logistic regression analysis with B scheme

影響因素ORSE95%CIZ值P值病程(對照=0～9年) 37～ 3.59 1.303 (1.76, 7.31) 3.520<0.001 30～36 7.47 2.658 (3.72,15.01) 5.650<0.001 20～2915.86 6.241 (7.33,34.30) 7.020<0.001 10～1977.4736.261(30.96,193.89) 9.290<0.001年齡(對照=17～歲) 45～ 0.21 0.063 (0.12, 0.38) -5.230<0.001 59～82 0.02 0.010 (0.01, 0.05) -8.260<0.001服藥依從性(對照=依從好)5.48 1.477 (3.23, 9.29) 6.310<0.001發作頻率(對照=控制)1.53 0.288 (1.06, 2.22) 2.270 0.023 低 2.36 0.686 (1.34, 4.17) 2.970 0.003 中 4.49 1.246 (2.61, 7.73) 5.410<0.001 高 7.13 2.213 (3.88,13.10) 6.330<0.001焦慮狀況(對照=無焦慮) 中 3.72 1.301 (1.87, 7.39) 3.760<0.001 重 4.86 1.674 (2.47, 9.54) 4.590<0.001

本研究表明，經過幾年的干預實施，干預組患者的疾病負擔得到一定改善，對兩組患者的生存質量、防治知識知曉率和依從性等指標的統計分析也表明針對該人群所采取的以規范治療+隨訪管理與健康教育+心理干預治療為主要手段的綜合干預措施是切實可行并初顯成效的。非條件多因素Logistic回歸分析結果提示隨著患者病程的延長，今后要繼續加強以規范治療與健康教育等為主要手段的綜合干預，以降低尤其是焦慮等負性情緒的發生率，控制癇性發作，提高患者依從性和生存質量，逐步降低癲癇的疾病負擔。

1 國家癲癇項目辦公室.農村癲癇防治管理項目培訓教材[Z].2010.

2 衛生部疾控局,農村地區癲癇防治管理項目指導組.中國農村地區癲癇防治管理項目實施方案[Z].2010.

3 胡善聯.衛生經濟學[M].上海:復旦大學出版社,2003.

4 Murray Cj,Lopez Ad.The global burden of disease:A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases,injuries and risk factors in 1990,and projected to 2020[M].Cambridge:Harvard University Press,1996:91-98.

5 蔣慶瑯.壽命表及其應用[M].上海:上海翻譯出版公司,1984:86-88.

6 AD Lopez,Cd M,ME,et al.Global Burden of Disease and Risk Factors[M].New York:Oxford University Press,2006:506.

7 Ding D,Hong Z,Wang WZ,et al.Assessing the disease burden due to epilepsy by disability adjusted life year in rural China[J].Epilepsia,2006,47(12):2032-2037.

8 丁玎,洪震.上海農村地區癲癇所致的傷殘調整年數測算[C].中華醫學會第七次全國神經病學學術會議論文匯編,2004.