社區醫務人員提供糖尿病自我管理支持的現況調查研究

劉薇薇,王媛媛,高 妍,陳君逸

慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢病)是人類現代化的代價。隨著中國社會經濟的飛速發展，慢病現已成為個人、家庭和社會的主要負擔[1]，慢病管理已成為我國社區衛生服務工作的重點之一，其中“以患者為中心”的個體化自我管理策略被廣泛認為是最經濟、有效的慢病管理模式之一，即由醫務人員提供自我管理支持，幫助患者管理自己的健康，其中由醫務人員提供自我管理支持的質量和有效性是患者進行自我管理成敗的關鍵所在[2-3]。為了解社區醫務人員提供糖尿病自我管理支持的現況，本研究組于2012年7—8月在北京市3家社區(街道)通過問卷調查和個人深入訪談的形式對糖尿病患者和社區醫務人員進行調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年7—8月，在北京市的城市中心、城市郊區和城鄉結合部各選取1個社區(街道)作為研究地點，對當地240名糖尿病患者進行問卷調查，另對其中18名糖尿病患者和8名社區醫務人員進行個人深入訪談。

1.2 方法 (1)問卷調查：在知情同意的基礎上，由經過統一培訓的調查員對糖尿病患者進行問卷調查，內容包括一般社會人口學情況、疾病情況、來自社區醫務人員提供的自我管理教育情況〔條目來自糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)的補充量表部分[4]〕。(2)個人深入訪談：在知情同意的基礎上，由經過統一培訓的調查員對患者和社區醫務人員進行訪談，并對訪談內容進行錄音和文字記錄。針對患者的訪談內容包括疾病的基本情況、疾病負擔、糖尿病控制效果的自我評估、遇到的困難及需求等；針對社區醫務人員的訪談內容包括工作情況、影響患者依從性及病情控制效果的關鍵因素、慢病自我管理的可利用資源等。

1.3 統計學方法 (1)問卷數據：采用Epidata軟件進行數據錄入和核對，利用SPSS 11.0軟件對定量數據進行數據管理、統計描述和分析，以P<0.05為差異有統計學意義。(2)訪談數據：對錄音進行文本轉錄，利用Nvivo軟件對定性數據進行數據管理、開放編碼和軸心編碼等質性分析[5]。

2 結果

2.1 患者一般情況與疾病狀況 在240名接受問卷調查的糖尿病患者中，男108人(占45.0%)，女132人(占55.0%)；年齡40歲以下50人(占20.8%)，40～59歲89人(占37.1%)，60歲及以上101人(占42.1%)。被醫師明確診斷為1型糖尿病的患者43人(占17.9%)，2型糖尿病的患者177人(占73.8%)，回答“不清楚”的20人(占8.3%)；患病年限0～36年，平均8.8年。最近一次測量糖化血紅蛋白水平<7.0%的123人(占51.3%)，7.0%～9.0%的66人(占27.5%)，>9.0%的20人(占8.3%)，回答“不清楚”的31人(占12.9%)。

2.2 社區醫務人員提供自我管理教育的情況 在飲食方面有6條建議，包括低脂飲食(113人，47.1%)、限制碳水化合物攝入(169人，70.4%)、限制總熱量攝入以控制體質量(169人，70.4%)、多吃纖維含量高的食物(139人，57.9%)、每天不低于五種水果/蔬菜(99人，41.3%)、少吃甜食(156人，65.0%)，另外有14人(5.8%)表示從未接受過任何飲食建議。在運動方面有4條建議，包括每天進行中等強度的鍛煉(107人，44.6%)、每周至少3次持續時間不低于30 min的活動(181人，75.4%)、將鍛煉融入日常生活(103人，42.9%)、進行特定類型的鍛煉以達到一定的耗能、時長和強度(39人，16.3%)，另外有27人(11.3%)表示從未接受過任何運動建議。在血糖監測方面有3條建議，包括定期在家中進行血糖自我監測(168人，70.0%)、定期到醫院利用專門測量儀器測量(155人，64.6%)、定期到醫院測量尿糖水平(65人，27.1%)，另外有29人(12.1%)表示從未接受過任何血糖監測建議。在藥物治療方面有2條建議，包括口服降糖藥物(167人，69.6%)、胰島素注射(125人，52.1%)，另外有13人(5.4%)表示從未接受過任何藥物治療建議。在足部護理方面有4條建議，包括每天洗腳/泡腳(85人，35.4%)、注意足部保暖(115人，47.9%)、定期檢查足部異常情況(122人，50.8%)、留意鞋子內部有無異物、是否平整/舒適(90人，37.5%)，另外有70人(29.2%)表示從未接受過任何足部護理建議。在被問及最近一次就醫過程中社區醫務人員是否詢問過吸煙情況時，128人(53.3%)表示詢問過，112人(46.7%)表示未詢問過。不同糖化血紅蛋白水平患者接受來自社區醫務人員提供的自我管理建議條數間差異有統計學意義(F=10.407，P<0.001，見表1)。

表1 不同糖化血紅蛋白水平患者接受來自社區醫務人員提供的自我管理建議條數情況

Table1 The number of self-management suggestion from community health workers among different glycosylated hemoglobo in levels

糖化血紅蛋白例數自我管理建議條數(條)范圍 均數 標準差<7.0%1230～19 9.3 3.87.0%～9.0%660～2012.05.0>9.0%200～2012.76.3

2.3 個人深入訪談的開放性編碼分析 針對26名被訪對象個人深入訪談資料的質性分析結果顯示，糖尿病患者自我管理行為依從性影響因素的編碼包括兩大方面：(1)患者自我方面：涉及信念和認知程度、理解和認知能力、對醫務人員的信任度、療效和費用的影響、時間因素等；(2)社區醫務人員支持方面：涉及對糖尿病患者的教育行為、醫患溝通行為、隨訪管理行為等。見表2。

3 討論

本調查結果顯示，社區糖尿病患者中40歲以下人群所占比例高達20.8%，51.3%的社區糖尿病患者的血糖控制良好。另外，社區醫務人員在針對糖尿病患者的自我管理教育方面，藥物治療和飲食控制教育方面做得較好，運動和血糖監測教育方面次之，而在控煙和足部護理教育方面做得較差。方差分析結果顯示，血糖控制越差的患者接受來自社區醫務人員提供的自我管理建議條數越多，但這對其血糖控制效果并無幫助。提示社區醫務人員在糖尿病患者自我管理教育的“量”和“質”方面都存在嚴重缺失。

另外，對個人深入訪談的質性分析結果顯示，影響糖尿病患者自我管理行為依從性的因素除了社區醫務人員針對糖尿病患者的教育行為之外，還涉及社區醫務人員提供建議的個性化及可行性、針對患者的定期隨訪管理行為、醫患之間的溝通質量和信任程度、患者對糖尿病的認知和控制疾病的信念以及經濟和時間負擔等方面。

表2 糖尿病患者自我管理行為依從性的影響因素

Table2 The influencing factors of the compliance of self-management behaviors among diabetes patients

編碼描述例數頻次1患者自我方面涉及患者的信念和認識程度;理解和認知能力;對醫務人員的信任度;療效和費用的影響和時間因素等方面14110 1-1信念和認識程度不重視糖尿病;不相信或過度恐懼并發癥;麻痹懈怠;極端化;沒有足夠的心理動力來支撐求治和遵醫治療的愿望等1339 1-2理解和認知能力理解水平低;記憶力差等711 1-3對醫務人員的信任度醫患關系不佳;對醫院或醫生有成見;對醫囑懷有抵觸心理;認為醫生毫不關心等1123 1-4療效和費用的影響治療效果不理想;醫療費用高等1334 1-5時間因素定期去醫院嫌麻煩等662社區醫務人員支持方面涉及醫務人員對糖尿病患者的教育行為;醫患溝通行為以及隨訪管理行為等方面1484 2-1糖尿病患者的教育行為未向患者充分解釋說明糖尿病的知識;未能向患者提供較全面的建議;建議過于普遍化,缺乏個性化及可行性等1430 2-2醫患溝通行為醫患之間缺乏疾病信息的溝通與交流;未向患者充分說明患病的情況以及并發癥等后果;對患者表現出不關心不重視等1332 2-3隨訪管理行為缺乏對患者自我管理及疾病控制情況的隨訪;缺乏對患者定期的檢查和管理等1123

糖尿病是一種具有高度個體化、集多種危險因素相互作用的復雜的慢病，調查中顯示的社區醫務人員僅較重視藥物治療和飲食控制，而其他方面的管理亟待改善，應以同等的態度去重視運動、血糖監測、控煙、足部護理等方面的教育，另外還應注重依據患者特點(如經濟、時間、理解能力等因素)制定個體化的管理目標和策略[2]，以提高患者對糖尿病的認知和健康信念。

此外，該應進一步注重改善社區醫務人員和患者之間的溝通質量和信任程度，這一方面取決于患者對自身所患疾病的認知水平和對社區醫務人員工作內容和方式的理解，因此在今后的社區健康教育與促進活動中，不但要重視對社區居民的疾病和健康生活方式等教育工作，還應重視對社區居民對社區醫務人員工作內容和方式及其就醫行為和就醫文化上的教育；另一方面取決于社區醫務人員自身的知識技能水平和職業道德水準，因此在今后的社區醫務人員培訓和繼續教育活動中，不但要重視社區醫務人員知識和技能水平的提高，還應加強社區醫務人員的職業道德及人文關懷教育和引導。這樣才能從社區居民和社區醫務人員兩方路徑出發，采取各種不同的手段和策略去促進和維護社區居民/患者和社區醫務人員的溝通質量和信任程度。

1 劉向紅，韓琤琤，劉娟，等.北京西城德勝社區慢性非傳染性疾病的社區診斷及其分析[J].中國全科醫學，2011，14(4)：1076.

2 Weinger K,Beverly EA,Lee Y,et al.The effect of a structured behavioral intervention on poorly controlled diabetes:A randomized controlled trial[J].Archives of Internal Medicine,2011,171(22):1990-1999.

3 American Diabetes Association.Diagnosis and classification of diabetes mellitus[J].Diabetes Care,2011,34(S1):S62-S69.

4 Deborah JT,Sarah HH,Russell EG.The summary of diabetes self-care activities measure[J].Diabetes Care,2000,23(7):943-950.

5 陳向明.質的研究方法與社會科學研究[M].北京：教育科學出版社,2004:269-338.