以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習教學模式理論構建與教學評價

齊殿君，王 爽，何旖旎，朱亮亮，于曉松

目前，我國臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的畢業(yè)實習內容主要以內科、外科、婦產科、兒科、神經科和精神科等專科診療為主[1-3]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生體系和全科醫(yī)生制度的建立和完善，現(xiàn)有的專科畢業(yè)實習難以滿足醫(yī)學人才培養(yǎng)的需要，探索基層醫(yī)療衛(wèi)生服務實習的教學模式勢在必行。中國醫(yī)科大學于2011年開始，面向臨床醫(yī)學專業(yè)開設了為期兩周的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實習。為了提高教學質量，中國醫(yī)科大學構建了以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習教學模式，目前已經進行了兩輪教學實踐，并對教學效果進行了評價。 現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象以2011—2012年參加基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習的中國醫(yī)科大學2006級和2007級七年制臨床醫(yī)學專業(yè)本科生410人為研究對象。其中男生165人(占40.2%)，女生245人(占59.8%)。

1.2研究方法

1.2.1教學模式的理論構建本研究基于現(xiàn)代教育理念，在廣泛調研教師、學生和社會需求的基礎上構建了一種以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習的教學模式(見表1)。該教學模式的基本理論依據(jù)是運用科學的系統(tǒng)論,充分體現(xiàn)學生的主體地位和教師的主導作用，根據(jù)教學目標的需要運用多種教學形式、方法和手段，使教學過程中的各種要素形成最佳組合。該教學模式的主要特點有：(1)面向社會需求，以能力為核心，重視培養(yǎng)學生對全科醫(yī)學的興趣和發(fā)展綜合素質；(2)以教學病例為基礎，通過典型教學案例和真實的診療過程培養(yǎng)學生的學習興趣和和臨床診療能力；(3)以結果為導向，分解細化教學大綱，明確指出實習內容的名稱和數(shù)量，便于師生掌握。

表1以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習教學模式理論框架

Table1Theoretical framework of outcome-based teaching model of basic health services in graduation practice

基本要素以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務畢業(yè)實習教學模式理論依據(jù)1“教為主導-學為主體”教學觀2巴班斯基教學過程最優(yōu)化理論3建構主義學習理論4行為主義理論目標學生在上級醫(yī)生監(jiān)管下參與社區(qū)衛(wèi)生服務臨床實踐，通過畢業(yè)實習加深對醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務和群體健康的認識，樹立預防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，認識到生活方式、遺傳、人口學、環(huán)境、社會、經濟、心理和文化等多種因素對健康維護、促進和疾病的預防、診斷、治療、康復所起到的重要作用，加強學生醫(yī)患溝通能力、團隊合作能力、健康教育能力、社區(qū)預防保健能力、衛(wèi)生管理能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學生對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的興趣，為學生將來從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作，或其在將來在專科醫(yī)療實踐過程中開展全科醫(yī)療協(xié)調性服務打好知識、能力、素質基礎，適應21世紀高校“推進素質教育，培養(yǎng)創(chuàng)新人才”的需要。操作程序1制定教學大綱2編制實習手冊，細化實習要求和實習內容3選擇社區(qū)實踐教學基地4社區(qū)實踐教學基地師資培訓5考核6教學效果評價實現(xiàn)條件1將課程安排在畢業(yè)實習階段，有利于實習內容與原有的知識結構建立實質性聯(lián)系2激發(fā)學生學習主動性3精編典型教學案例，以有利于組織學生進行案例討論4要求有社區(qū)教學基地5要求有熟練掌握全科醫(yī)療服務技能的臨床專業(yè)師資效果評價1過程考核2出科考試

1.2.2教學實施

1.2.2.1制定教學大綱由學校教學主管部門組織專家、社區(qū)教學基地師資和學生代表一起制定教學大綱。

1.2.2.2編制實習手冊，細化實習要求和實習內容實習手冊包括出勤情況、實習內容完成情況、實習心得及建議、指導教師評語和實習基地意見5項內容。實習內容包括以下13項：建立居民健康檔案、計劃免疫、上門醫(yī)療服務、健康教育、重點人群管理(慢性病、兒童、老年、精神疾患)、制定慢性病管理計劃、在指導教師的監(jiān)督下接診社區(qū)常見病和多發(fā)病患者、測量血壓、血糖儀測量血糖、操作心電圖機、老年癡呆和抑郁癥篩查量表的應用、閱讀放射線片、閱讀常見化驗單。每一項實習內容的完成次數(shù)都有明確的規(guī)定，還注明了操作、觀摩、協(xié)助、選作等具體要求。

1.2.2.3選擇社區(qū)實踐教學基地由衛(wèi)生主管部門推薦與教研室推薦相結合的方式擬定候選基地名單，學校根據(jù)其下設全科診室數(shù)和下設的社區(qū)衛(wèi)生服務站數(shù)，并結合師資水平和帶教經驗擇優(yōu)確定教學基地。并根據(jù)社區(qū)實踐教學基地的規(guī)模和師資情況，確定了實習學生的規(guī)模。

1.2.2.4社區(qū)實踐教學基地師資培訓組織教學基地的主管領導、教學秘書、骨干師資進行培訓。培訓內容主要包括教學基地管理制度、本科生畢業(yè)實習管理制度、我國全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀、社區(qū)師資培養(yǎng)、社區(qū)基地建設、實習大綱解讀、教師教學檔案袋在教師評價中的應用等。

1.2.2.5考核考核分為過程考核和出科考試兩部分。(1)過程考核。學生手冊上印有出勤情況和教學任務完成情況的表格，完成后由帶教教師簽字認可。無故缺勤或未完成教學任務者不得參加出科考試。(2)出科考試。分為理論筆試和操作兩部分，滿分為100分。①理論筆試滿分為50分，考試時間為1 h，題型為主觀題，主要考查學生對全科醫(yī)學、基本醫(yī)療服務、社區(qū)衛(wèi)生服務、初級衛(wèi)生保健、我國新醫(yī)療體制改革的理解。②操作部分。在指導教師的監(jiān)督下接診一名患者，進行問診、體格檢查、初步診斷和處置，根據(jù)接診情況完成一份個人健康檔案，滿分為50分。

1.2.3教學效果評價(1)應用自制的調查問卷對學生進行問卷調查，發(fā)放調查問卷410份，回收有效問卷400份，有效回收率為97.6%。(2)應用的自制調查問卷對社區(qū)師資(30人)和管理人員(10人)進行調查，發(fā)放調查問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率為100.0%。

2　結果

2.1學生和教師對實習情況的滿意度評價396名學生(占99.0%)對實習效果表示滿意或非常滿意。36名(占90.0%)社區(qū)師資或管理人員對實習效果表示滿意或非常滿意。

2.2學生考核結果410名學生均通過了過程考核，并參加了出科考試。出科考試成績的平均分為(77±8)分，其中理論筆試成績的平均分為(41±4)分，操作成績的平均分為(37±4)分；二者相比差異有統(tǒng)計學意義(t=15.430，P<0.01)。

3　討論

3.1開展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務實習的意義(1)有助于幫助學生了解我國社區(qū)衛(wèi)生服務和公共衛(wèi)生服務的現(xiàn)狀，樹立預防為主的思想和大衛(wèi)生觀念，為學生將來從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作，或其將來在專科醫(yī)療實踐過程中開展全科醫(yī)療協(xié)調性服務打好知識、能力、素質基礎。(2)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務對象病情相對較輕，往往更樂于配合教學工作，學生可以獲得很多親自動手實踐的機會。(3)有助于幫助學生彌合學科裂痕，將公共衛(wèi)生、預防醫(yī)學、臨床醫(yī)學、臨床預防等學科知識進行整合，并在臨床環(huán)境下綜合應用。

3.2以結果為導向教學模式的特點以結果為導向的教育明確了學生的預期培養(yǎng)目標以及培養(yǎng)過程中教師的職責，強調教學結束后學生的收獲。所謂的結果，并不是強調單純的分數(shù)，而是教學活動結束后學生所真正具有的能力[4-6]。本研究中明確了師生在教學過程中的目的和任務，通過運用多種形成性評價的方法促進學生能力的提高。

3.3師生雙方對以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實習教學模式的評價本研究結果顯示，90%以上的師生對本教學模式表示滿意或非常滿意。所有的學生都通過了過程考核，出科考試成績平均分在75分以上。整體結果比較令人滿意。但學生實踐操作的分數(shù)低于理論筆試分數(shù)，說明學生的動手操作能力還有待于進一步提高。這將是我們下一步改進工作的重點。

綜上所述，經過兩輪的實踐證明，以結果為導向的基本醫(yī)療衛(wèi)生畢業(yè)實習教學模式比較適合目前我國本科生全科醫(yī)學教育的實際情況，教學效果較好，可操作性強，易于掌握，具有一定的推廣意義。

1張東華.加強改革提高畢業(yè)實習教學質量[J].中國高等醫(yī)學教育，2001，15(6):41-43.

2馮曉娟，馬兆明，李玲君，等.臨床醫(yī)學專業(yè)5年制學生畢業(yè)實習情況調查分析[J].西北醫(yī)學教育,2003,11(4)：301-302.

3李文輝，秦繼勇，李康明，等.醫(yī)科院校創(chuàng)新的畢業(yè)實習考核研究[J].中國高等醫(yī)學教育,2010，24(1)：82-83.

4Davis MH.Outcome-based education[J].J Vet Med Educ,2003,30(3):258-263.

5Bancroft GN,Basu CB,Leong M,et al.Outcome-based residency education:Teaching and evaluating the core competencies in plastic surgery[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(6):441e-448e.

6Raupach T,Schiekirka S,Münscher C,et al.Piloting an outcome-based programme evaluation tool in undergraduate medical education[J].GMS Z Med Ausbild,2012,29(3):44.