基于健康管理理念的家庭醫生式養老服務模式介紹

景思霞，陳 菲

人口老齡化將成為人類社會的常態，“老齡化與健康”是2012年“世界衛生日”的主題。身體老化、各種適應能力低下、長期患慢性疾病、認識能力下降、退休后情感和意識的改變及經濟來源的受限等，均不同程度地影響著老年人的生活。因此，老年人的保健、老年病的防治及如何利用有限的資源最大限度地保障老年人的生命質量和減輕社會負擔，既是衛生問題，也是社會問題。目前，我國還不能像發達國家那樣投入大量資金來解決此類問題,必須從我國的國情出發,在現有的條件基礎上制定對策，尋找一種“投入較少、產出較高”的新型養老服務模式。家庭醫生式養老服務模式適應了這種需求。

家庭醫生式養老服務模式是借鑒先進的健康管理理念，開展以社區衛生服務團隊為核心，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的原則下與所服務的家庭簽訂協議，為老年人提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務[1]。其服務的主要內容是根據老年人的健康狀況進行健康與疾病風險的評估，提供有針對性的健康咨詢和指導，促使他們采取行動來改善健康。基于健康管理的家庭醫生式養老服務模式有利于更好地管理老年慢性疾病、降低醫療費用、提升工作效率、提高生活品質[2-4]。目前，面對人口老齡化趨勢，把家庭醫生責任制與養老服務結合起來，建立家庭醫生式養老服務模式是有效應對人口老齡化趨勢的一種選擇。

1　基于健康管理理念的家庭醫生式養老服務模式

我國是世界上老年人口最多的國家，老齡化程度高、老年人口增長速度快，傳統的醫療服務模式已經不能滿足養老事業發展的需要。家庭醫生式養老服務是一種全新的養老服務模式。首先，在社區就近設診所，可根據社區內人口配備一定數量的家庭醫生，均要求經過正規的全科醫生教育和培訓，并取得全科醫師資格證書，這樣不僅能夠保證養老服務的質量，還可以節約建造養老機構的成本。對家庭來說，家庭醫生上門服務的費用遠低于住養老院的費用，因此也從一定程度上減輕了家庭的負擔。其次，家庭醫生提供的養老服務項目比較全面，可以同時滿足老年人保健、疾病防治、老年心理咨詢等方面的需求，在家庭醫生的指導下能夠保持心情愉悅，提高老年人的生活質量。再次，家庭醫生式養老服務是一種比較方便、經濟的服務模式，以家庭為單位與家庭醫生進行簽約，采用按家庭年付費的方式，這樣既可以為老年人提供便捷、可及、全面的養老服務，解決了老年人“看病難”的問題，又可以在社區形成良好的行業氛圍，保障家庭醫生的收入。

2　家庭醫生式養老服務模式的服務內容

2.1對服務對象的健康狀況進行健康評估首先為服務對象建立健康檔案，根據個人健康信息進行健康評估，實現疾病的早發現、早治療。之后每年對服務對象進行跟蹤式的健康評估，并根據評估結果制訂目標明確、操作性強的個性化健康規劃，使服務對象隨時了解自身的健康狀況并進行自我干預。在每年年底服務完成后進行效果評估，并調整下一年的服務規劃。

2.2對服務對象開展“點對點”的健康管理服務根據各個家庭及老年人的健康狀況，及時為他們提供健康教育知識，實現疾病的早預防。設立家庭醫生服務中心，開通專用電話和網絡通道，使服務對象與家庭醫生管理中心之間可以直接溝通，以便老年人隨時咨詢健康知識。

2.3根據不同服務對象的健康狀況和健康需求，積極主動提供健康咨詢和分類指導服務針對糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病提供專業的健康指導，對此類老年人提供的藥品可以有一定優惠。為空巢老人或行動不方便的老年人提供查體、康復、護理、中醫適宜技術等上門服務。

2.4為老年人提供便捷、全面、價廉的養老服務根據社區老年人口配備一定數量的全科醫生，一方面能夠為社區老年人提供便捷、快速的老年保健服務，避免一部分老年人因疲于奔波而拖延病情；另一方面，家庭醫生在提供健康監測等基本服務的同時，還提供聊天、關懷、心理輔導等情感需求方面的服務。此外，還針對空巢老人、慢性病患者等提供相應的服務和指導，服務內容涵蓋生理、心理、社會3個方面[5]，由于社區診所的運營成本比較低，再加上地方財政的政策傾斜和一定的經濟補償，因而收費比較合理，降低了老年人的養老經濟成本。

3　家庭醫生式養老服務結構模型

在衛生行政部門的政策指導下，建立家庭醫生式養老服務管理中心，并在下級行政區域建立分中心，用于全面收集各轄區老年人的健康及養老需求狀況，并與轄區內的醫療服務機構建立專用電話及網絡通道，以便信息的反饋和運用。醫院設立養老服務部門，由素質較高的全科醫生組成，每5～6人負責1個社區，實行定點服務，為社區家庭醫生提供咨詢、教育和培訓等服務，全面掌握社區老年人的健康狀況和各方面需求(見圖1)。

圖1　家庭醫生式養老服務結構模型

4　構建家庭醫生式養老服務模式的建議

4.1加強政府引導，為家庭醫生式養老服務模式提供政策支持和經濟投入家庭醫生式養老服務模式的運行應堅持以政府為主導、多部門參與、多方合力的原則[6]。一方面，將家庭醫生的服務納入基本醫療保險的報銷范圍，適當地拉大各級醫療機構的收費差距，促使和引導老年人向基層醫療機構分流，從而使社區衛生資源得到更有效地利用。另一方面，加強大型醫療機構對基層醫療機構的帶動和扶持，明確家庭醫生的服務對象和范圍，實現家庭醫生對社區老年人的健康管理。此外，還可以設立家庭醫生養老服務優先就業制度，對簽約的家庭醫生給予相應的政策傾斜，以便吸引大批優秀醫學人才服務于社區養老事業。

4.2轉變養老觀念，擴大家庭醫生式養老服務模式的知曉度和影響力我國老年人已經習慣于生病后去大型醫院，對基層醫院信任度不夠，同時也對家庭醫生式養老服務這種簽約模式存在懷疑心理，因此，要通過政府及社會各界的大力宣傳，讓城市社區居民了解家庭醫生式養老的服務方式和服務內容，形成社區家庭醫生契約式養老服務的良好氛圍，建立合理的家庭醫生式養老服務模式發展規劃，循序漸進，逐步覆蓋老年人群[7]。

4.3與社區衛生資源緊密結合，提高老年人的養老服務質量家庭醫生式養老服務模式是以滿足老年人的健康需求為中心的，要充分利用中心資源、區域衛生資源和社區資源，做好社區老年人的“健康守門人”[8]。首先，要與社區衛生服務中心積極合作，有效利用社區衛生資源，提高社區老年人的養老服務質量。其次，要與二、三級醫療衛生機構對接，實現家庭醫生與綜合性醫療機構的雙向轉診，提高家庭醫生的技術水平，更好地滿足社區老年人的養老需求，從而提高老年人對家庭式養老服務模式的滿意度。再次，家庭醫生要依托社區，積極動員和利用街道、居委會和社區志愿者等社區資源為老年人提供預約、互動、跟蹤、關懷和檢測式的養老服務[9]。

4.4大力培養高素質的家庭醫生式養老服務模式的從業人員家庭醫生隊伍人才缺乏，從業人員服務素質不高是制約家庭醫生式養老服務發展的瓶頸，因此，積極培養一批高素質的全科醫生是關鍵[10]。可以采取定向培養等方式鼓勵優秀醫學人才為社區服務。同時，要加強各專業醫學生在醫患溝通、健康教育、衛生服務管理和老年健康教育等方面的知識培訓，把臨床實踐學習和社區實踐學習緊密結合起來，帶動家庭醫生服務的積極性和主動性，為老年人提供高質量的養老服務。

4.5建立家庭醫生式養老服務模式信息化平臺，實現資源共享在社區衛生服務中心內部建立服務于家庭醫生工作的信息化網絡平臺，并與上級衛生行政機構建立專用通道。一方面有利于家庭醫生及時了解社區內老年人的健康狀況及病史；另一方面有利于衛生行政機構統籌管理[11-12]。此外，建立服務于社區居民的家庭醫生服務平臺，有利于居民深入了解家庭醫生從業人員的情況，從而自主選擇家庭醫生。

4.6建立完善的家庭醫生績效考核制度在原有考核標準的基礎上，結合健康管理理念，加入體現家庭醫生服務特色的考核指標，如簽約老年人預約家庭醫生的門診率[13-14]。引入競爭機制，使家庭醫生的績效考核與社區衛生服務中心和家庭醫生的養老服務專項補貼掛鉤，從而提高家庭醫生的服務質量。

1焦婷婷，馮澤永.家庭醫生健康責任制的發展狀況及對策建議[J].重慶醫學，2012,41(26)：2777-2779.

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8肖峰，吳小嶺，趙德余.家庭醫生制：基本醫療衛生服務模式新探索[J].中國市場，2012,19(29)：84-90.

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10張旺凡，汪友容.論“中國式”家庭醫生的培養[J].衛生職業教育，2006，24(2)：155-157.

11許巖麗，劉志軍.國外衛生“守門人”制度功能演變對我國的啟示和思考[J].醫學與哲學：人文社會醫學版，2007,28(5)：17-19.

12曹海濤，劉登，潘毅慧，等.家庭醫生制服務信息化系統的構建展望[J].中國全科醫學，2012，15(6)：1804.

13賴光強，陳皞璘，張校輝.深圳市實施家庭醫生責任制項目路徑的分析與思考[J].中華全科醫學雜志，2009,8(11)：813-814.

14吳軍，沈安，陸旻.全科服務團隊模式下家庭醫生績效考核的方法探討[J].中國全科醫學，2011，14(11)：3543.