重癥病毒性腦炎并發(fā)急性視網(wǎng)膜壞死四例報道

呂憲民，李 欣，劉 靜，馬建國，劉靜華

病毒是引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要原因，無論是DNA或是RNA病毒均可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其主要特征是快速發(fā)生的嚴重神經(jīng)炎性反應(yīng)和膠質(zhì)細胞的過度表達，可導致嚴重的神經(jīng)功能損害甚至死亡[1]。重癥病毒性腦炎除了與病毒類型有關(guān)外，還與患者年齡、免疫狀態(tài)以及病毒的侵入途徑有關(guān)。雖然診斷治療手段在不斷提高，但生存下來的患者仍遺留不同程度的后遺癥，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。急性視網(wǎng)膜壞死(ARN)為重癥病毒性腦炎的嚴重并發(fā)癥之一，其可引起不同程度的視力障礙，嚴重時完全失明，給患者帶來災難性后果。近期我科收治4例重癥病毒性腦炎合并ARN患者，現(xiàn)將治療結(jié)果及隨診情況報道如下，并結(jié)合文獻加以討論。

1　資料與方法

1.1一般資料4例患者中男3例，女1例；年齡35～60歲，平均45歲。4例患者均有發(fā)熱、抽搐、精神異常、意識障礙，并且很快出現(xiàn)呼吸衰竭，使用呼吸機時間為17～30 d，平均17.5 d。發(fā)現(xiàn)瞳孔改變時間在發(fā)病后10～18 d，平均13 d。4例患者均為雙眼受累，隨診6～10個月，只有1例患者右眼視力不完全保留。具體情況見表1。

1.2方法4例患者均行腦電圖、腰椎穿刺及顱腦核磁共振(MRI)檢查，包括磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)序列和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(FLAIR)序列。

2　結(jié)果

2.1檢查結(jié)果顱腦MRI檢查示：病變主要集中在額葉、顳葉海馬、島葉等，以皮質(zhì)為主(見圖1～4)。腦脊液檢查示：壓力增高，白細胞計數(shù)輕度至中度升高，蛋白基本正常，糖和氯化物正常。由于條件限制，病毒DNA及抗體未查。腦電圖示：大量彌漫性慢波。以上檢查結(jié)果詳見表2。發(fā)現(xiàn)瞳孔改變后請眼科會診查看眼底提示：1例未能窺入，其余3例眼底示雙眼視盤邊界不清，輕度隆起，可見小片狀出血，靜脈怒張，動脈細，后極部視網(wǎng)膜水腫，小片狀點狀出血，黃斑中心凹反射不清。診斷為急性壞死性視網(wǎng)膜炎，由于病情嚴重無法配合，4例患者均未行眼底造影。

2.2治療依據(jù)患者腦實質(zhì)損害、腰椎穿刺檢查結(jié)果以及顱腦MRI檢查結(jié)果累及額葉、顳葉，臨床診斷支持病毒性腦炎，但缺乏病原學支持，所有患者給予阿昔洛韋30 mg·kg-1·d-1抗病毒治療，其他治療包括抗癲癇、呼吸支持、醒腦、激素、營養(yǎng)支持等治療。ARN診斷后給予復方樟柳堿注射液2 ml雙側(cè)顳淺動脈旁1次/d皮下注射，鼠神經(jīng)生長因子30 μg/d肌肉注射。

2.3預后隨診6～10個月，4例患者中3例生活可以自理，智力基本正常，1例患者智力低下，需家人陪護。3例患者雙眼完全失明，1例患者左眼視網(wǎng)膜脫落失明，右眼視力保存。

3　討論

到目前為止，約有超過100種病毒可以引起病毒性腦炎[2]，以發(fā)熱、頭痛以及不同程度的意識障礙為其特點。由于這種感染廣泛激活小膠質(zhì)和星形膠質(zhì)細胞，使患者迅速出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，由于病毒種類繁多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒性感染的治療非常困難[1]。皰疹病毒是病毒性腦炎的常見病原體，單純皰疹性病毒(HSV)是散發(fā)致命性腦炎常見原因[3-4]。

圖1　病例1的MRI檢查結(jié)果a為FLAIR序列，b為DWI序列

表2　4例患者入院后顱腦MRI、腦脊液及腦電圖檢查結(jié)果

注：MRI=磁共振成像，DWI=磁共振擴散加權(quán)成像，F(xiàn)LAIR=液體衰減反轉(zhuǎn)恢復序列

水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)、巨細胞病毒(CMV)以及E-B病毒(EBV)也是重癥病毒性腦炎的常見病原體，盡管均屬于DNA病毒，但由于具有不同的表面糖蛋白，使得每種病毒具有不同的特性[5]。我院收治的4例患者均以發(fā)熱、抽搐、精神異常及意識障礙起病，很快進入昏迷、呼吸衰竭，顱腦MRI檢查結(jié)果及腦脊液常規(guī)均支持病毒感染，給予阿昔洛韋抗病毒治療后患者病情好轉(zhuǎn)，也支持病毒性腦炎的診斷。由于缺乏病毒DNA及培養(yǎng)，未能區(qū)別病毒類型。

ARN以急性前葡萄膜炎、玻璃體炎、閉塞性視網(wǎng)膜血管炎、視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜脫離為主要眼部特征[6]。ARN可以發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染后數(shù)月甚至數(shù)年，急性期發(fā)病者罕見報道。Hirota等[7]報告1例皰疹病毒腦膜炎住院后4 d使用阿昔洛韋治療過程中并發(fā)ARN，表現(xiàn)為雙眼孔源性視網(wǎng)膜脫落，文獻報告病毒引起的ARN多為DNA病毒感染，病毒沿軸索由腦組織到達視網(wǎng)膜，因此該病毒可導致ARN反復發(fā)生[8]。由于我院收治的患者為重癥患者，不能主訴視力變化和局部不適癥狀，給早期發(fā)現(xiàn)及早期治療帶來困難，但早期瞳孔改變是視力下降的表現(xiàn)之一，因此對于病毒感染患者應(yīng)該重視瞳孔改變，及時行眼底檢查。眼底檢查是診斷ARN的主要手段，眼底造影對于進一步確診非常必要。由于ARN致殘率很高，早期治療非常重要，目前治療方法包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療，綜合治療能夠提高療效，患者僅接受藥物治療，未能有效的改善預后。

綜上所述，重癥病毒性腦炎患者并發(fā)急性視力障礙的具體時間和發(fā)生率尚不清楚，由于重癥患者多有意識和精神障礙，缺乏主訴，給及時發(fā)現(xiàn)視力損害帶來困難。對急性重癥病毒性腦炎患者必須細致觀察，瞳孔改變可能是惟一值得重視的體征，眼底檢查有助于早期臨床診斷和治療，有利于改善預后。

1Furr SR，Marriott I.Viral CNS infections：role of glial pattern recognition receptors in neuroinflammation [J].Frontiers in Microbiology，2012，(3)：201.

2Hinson VK，Tyor WR.Update on viral encephalitis[J].Curr Opin Neurol，2001，14(3)：369-374.

3Tyler KL.Herpes simplex virus infections of the central nervous system：encephalitis and meningitis，including Mollaret′s[J].Herpes，2004，11(Suppl 2)：57A-64A.

4趙琦，陸暉.單純皰疹病毒性腦炎的研究進展[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(6)：1057.

5Kimberlin DW.Herpes simplex virus infections of the central nervous system[J].Semin Pediatr Infect Dis，2003，14(2)：83-89.

6明月，龐利民，吳雅臻，等.急性視網(wǎng)膜壞死31例臨床分析[J].中華實用眼科雜志，2002，20(9)：688-690.

7Hirota K，Akimoto M，Katsura T.Bilateral acute retinal necrosis after herpetic meningitis[J].Clinical Ophthalmology，2012，6：551-553.

8Klein A，Lefebvre P.Three consecutive episodes of acute retinal necrosis due to herpes simplex-1 over twelve years following herpetic encephalitis[J].Ocul Immunol Inflamm，2007，15(5)：411-413.