英國國家衛生服務績效管理體系對我國的借鑒意義和啟示

劉建春，郝曉寧，薄 濤，張振忠，高 雅，劉 志，徐龍彪，塔 娜

2000年，世界衛生組織(WHO)發布了題為《衛生系統：改進績效》的年度全球衛生報告(簡稱WHR2000)后，許多國家高度重視本國衛生體系在全球評價中的位次。在這些國家中，英國政府一直重視對衛生系統的評價，自1983年起，就著手將績效評價運用于衛生服務系統中，至今已形成了相對完善的績效管理體系。近幾年來，國內學術界和決策層也給予了廣泛關注，國務院聯合多部委多次組織學習國外醫療衛生體制經驗交流活動，將改善衛生體系的績效發展作為改革的主攻方向[1]。本文在對英國國家衛生服務(national health service，NHS)績效管理體系進行分析的基礎上，提出可供我國建立和完善衛生服務體系績效管理借鑒的幾點建議。

1 NHS績效管理背景

1948年，英國政府頒布《國家衛生服務法》，宣布建立國家醫療衛生服務體制[2]，即國家以統籌稅收收入為主提供醫療衛生服務，公民免費看病或僅需支付極少的費用。由于NHS采取國家經營方式，其為居民提供的衛生服務是基于病人需要而不是支付能力，在體現公平性的同時也存在服務效率低下、醫療資源不足、病人等待時間過長等問題。

20世紀80年代，時任Sainsbury(英國最大的連鎖超市)主席的瑞恩·格里(Ron Griffiths)發表了一篇關于NHS的評論后，人們開始格外關注NHS中稀缺資源的使用情況。該評論對NHS中系統運作情況持強烈的批判態度，其中形象地描述為“如果今天南丁格爾提著燈穿過NHS的走廊，那么她一定是在尋找管理者。”該評論的直接成果是：為了提升服務質量，建立了國家層面的監督和管理機構，即監督委員會和管理委員會(國家衛生服務管理執行部)，并形成一個績效管理體系[3]。

2 NHS績效管理發展沿革

1983年，英國衛生與社會保障部以經濟和效率為基點，提出了一套包含140個績效指標的政府績效評價指標體系，并廣泛應用于衛生管理部門和衛生服務系統的績效評估中[4]，如住院天數、等待時間、床日費用、總費用等。1984年，美國斯坦福大學管理學教授恩多芬(Alain Enthoven)在納菲爾德省級醫院信托基金(現稱“納菲爾德信托”)邀請下開始研究NHS。于1985年首次提出將“內部市場”的理論運用于NHS中，旨在引入競爭機制，發揮市場的力量來提高NHS的效率和服務水平[5]。1988年，英國首相撒切爾夫人將內部市場理論引入到關于NHS改革白皮書中。自此，英國進入NHS績效管理的起步階段。

1991年，英國新政府上臺以后對NHS進行了根本性變革。其中，最引人注目的是引入內部化的市場管理，以經濟激勵機制控制衛生費用，提升衛生服務績效。同年，為了增強競爭力，英國政府將私立部門的管理方法引入NHS，實行了“全科醫師持有預算撥款”(GP fund holders，GPFHs)計劃，使衛生服務購買與提供分離，雙方主要通過簽訂年度合同來實現購買服務，合同設立了社區衛生服務具體的績效目標，服務提供方每年向政府提供年度績效報告，以便政府明晰績效目標是否實現，從而更好地購買服務。在此基礎上，英國政府第一次系統地將“績效指數”引入醫院和社區衛生服務，并以此作為每年效率提升的目標[6]。

改革4年后的1996年，績效管理取得了顯著的成績：服務效率提高了1%；醫療資源的利用效率有所改善；病人候診時間縮短、滿意度提高[7]。但與此同時，也暴露出在內部市場運作過程中，衛生服務數量的增長超過實際費用的增長，有人質疑衛生服務數量的增長以犧牲服務質量為代價。因此，績效管理的重點從績效排序轉向了找出影響績效改進的因素。

3 NHS績效管理體系核心要素

1997年5月，英國勞工黨政府上臺之后，針對NHS制度和績效管理現狀提出了改革措施，同時為了改善衛生服務質量、提高衛生機構績效，英國形成了一些績效管理機構并實施了一系列計劃。

3.1 績效管理體系

3.1.1 標準制定機構 1999年4月，國家衛生醫療質量標準署(national institute for health and clinical excellence，NICE)成立。NICE通過指導和審計促進臨床實踐和成本效益，并對最佳實踐提出建議。其主要職責是為公共衛生、衛生技術和臨床實踐制定相應的規范和標準。NICE指南是在臨床效果和成本效益分析的基礎上對個體醫療狀況進行的管理。隨著英國對衛生服務質量的關注從過程轉向結果和病人體驗，服務質量轉變為“安全、有效和病人體驗”3個方面[8]，NICE在制定臨床標準和質量結果框架時，保證病人安全和衛生服務機構向病人提供有效性服務的同時考慮到病人體驗因素。在介入手術方案中，NICE扮演一個監管機構的角色〔像美國食品和藥品監督管理局(food and drug administration，FDA)〕，不是考慮這些評估中的成本效益，而是先根據藥物和設備安全性和有效性進行分類，經過正式鑒定后再進行成本效益分析。NICE指南中常用的測算指標是質量調整生命年(quality-adjusted life year，QALY)，在成本效益基礎上，NICE測算出每增加一個QALY的成本是2萬～3萬英鎊，進而制定具體指南[9]。

3.1.2 績效評價監管機構 健康促進委員會(commission for health improvement，CHI)是由英國衛生部在2001—2004年依據1999年衛生法主辦的非政府部門公共機構。該機構是首個評估NHS臨床績效的機構，其目的是為了提高病人護理質量，具體功能如下：(1)對每個NHS機構進行評估，并將結果公開；(2)出現問題時進行調查；(3)依據國家準則檢查NHS機構；(4)建議NHS最佳實踐方式；(5)CHI強調工作獨立、嚴謹、公正，重視NHS中的最佳實踐并鼓勵其他機構采納，而不是急需改善時難以清晰闡明觀點[10]。2002年，在CHI的基礎上，成立了全國衛生保健委員會(healthcare commission，HC)。CHI的職能歸入HC。HC直接向議會負責，實際上是監督組織績效的專門機構。

HC制定了包括7個領域在內、24個標準的評分體系，對NHS信托基金和相關機構進行績效評估。這7個領域為：安全(safety)、臨床及成本效益(clinical and cost effectiveness)、治理(governance)、以病人為中心(patient focus)、衛生服務的可及性和反應性(accessible and responsive care)、環境及設施(care environment and amenities)、公共衛生服務(public health)[11]。2008-10-01成立了一個新的獨立的監管健康機構——護理質量委員會(care quality commission，CQC)，并從2009-04-01起，代替HC接管英國衛生監管和成人社會保健工作[12-13]。CQC依據NICE制定的質量標準，采取國際、國家和地方的質量指標，結合病人報告結果和臨床指標將NHS機構質量績效定期向公眾公布。

3.2 NHS績效管理指標

3.2.1 NHS績效評價框架(performance assessment framework，PAF) 1998年1月，英國衛生部發布績效評價咨詢框架；1999年4月，基于“平衡計分卡”方法，在咨詢框架之后，PAF正式頒布。該框架的建立以初級保健和社區為基礎，主要集中在6個領域：健康促進、公平準入、有效提供適當的衛生服務、效率、病人/護理者經歷以及NHS制度下的健康產出(見圖1)[14]。該框架定位范圍廣，出臺了包括精神衛生、等待時間、戒煙等在內的60個指標。同時隨著全民健康狀況改善和社會進步，這些指標也在不斷地發展和改進，以評估NHS體制績效優劣。

PAF不僅是績效評價工具，也是績效管理工具。通過PAF能夠使政府將地方衛生服務與政府戰略結合起來，在地方衛生服務機構，制定和NHS計劃相平行的項目，并建立新的績效評價指標以監測地方機構的衛生服務績效[15]。

注：NHS=國家衛生服務

3.2.2 衛生服務質量與結果框架(quality and outcomes framework，QOF) 2004年，NICE引入QOF來考核NHS機構績效，該指標體系由NHS制定并自愿實施，由于QOF的考核與NHS對醫療機構的補助相關，大多數NHS機構實施了QOF[16]。

2004年QOF指標體系累計達到1 050個生存質量點(基于146個指標中每項成績獲得)，該體系包含多組指標，主要涉及4個領域[17]：(1)臨床服務領域。有11個疾病領域已經制定了相應的指標，包括冠心病、心臟衰竭、中風和短暫性腦缺血發作、高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、癲癇、甲狀腺功能減退癥、癌癥姑息治療、心理健康、哮喘。一個典型的臨床指標是在財政年度中經過膽固醇測量后得出的冠心病病人比例，或者是在經過一個嚴格標準問卷調查后得出的抑郁癥病人數量。(2)組織機構領域。主要包括病人的病例記錄和信息、為病人提供的信息、 教育和培訓、執業管理和藥物管理5個方面。(3)病人體驗領域。主要通過對病人調查獲得相應的結果，在調查過程中，主要關注病人在就醫過程中經歷了什么，而不只是關注病人的滿意度。(4)其他服務領域。包括宮頸癌常規篩查、兒童的健康監測、生育服務和避孕服務4個方面。

2006年對QOF進行了調整，生存質量點由1 050個減少到1 000，臨床服務領域由11個疾病領域延伸至18個，增加了老年癡呆癥、抑郁癥、慢性腎臟病、心房顫動、肥胖、學習障礙、吸煙。

2007/2008年度QOF體系發生了輕微的變化，增加了慢性阻塞性肺疾病和戒煙領域一些新的指標。2009/2010年度QOF進一步發生變化，包括：臨床服務領域增加兩個新指標；病人體驗領域移除兩個指標；其他服務領域中，避孕指標發生變化。總體來說，QOF指標點還是保持1 000分。

在2010/2011年度，QOF共有134個指標(1 000分)。各領域指標/分值數分別為：臨床服務領域，包含86個指標，20個領域，697.0分；組織機構領域，包含36個指標，5個組織領域，167.5分；病人體驗領域，包含3項指標，91.5分；其他服務領域，包含9個指標，44.0分[18]。

實施QOF后，英國衛生服務質量得到較大改善，全科醫師對此也做出積極反應。2007年研究發現，哮喘、糖尿病和冠心病的保健管理明顯改善。應該注意的是，QOF指標大多是以最佳指標或目前最好指標作為計分的，造成大多數機構盡管做了相應的事，但不會得到全部分數。

3.3 NHS績效管理結果的應用 NHS績效管理過程中，英國衛生部負責建立績效標準，確定整體方向。績效評價作為績效管理體系的重要環節，是在初級衛生保健信托(primary health care trust，PCTs)和戰略醫療局(strategic health authority，SHAs)主導、醫療服務質量委員會和監管委員會協助下進行的。績效評價的結果由衛生部門在其發行物《The Quarter》上公布，行政管理部門依據其結果給予醫療機構不同的自主權和資金補助政策，這能夠對醫療機構績效的提高形成有效的激勵；此外，還可以作為員工職位調整的依據，在評審中表現差的醫療機構，政府將撤換其首席執行官；對于績效不佳的機構，相關機構會對其進行干預。若一個組織連續3個季度在財務或質量方面被評為效率低下，那么該組織在相關方面受到挑戰；如果采取有效措施，那么SHAs進行干預，衛生部門更新記錄，否則，衛生部門對影響該組織的因素將采取可能的外部審查措施；對于12個月后績效持續低下的組織，衛生部門將考慮PCTs聯合經營的管理辦法[19-20]。

4 對我國的借鑒和啟示

隨著我國醫療保障體系的建立和完善、公共衛生和醫療服務體系進一步健全，穩步推進公立醫院改革、破除以藥養醫已經成為新醫改的瓶頸。解決新醫改瓶頸的核心不是公益性和營利性的問題，而是基于績效管理的價格機制支持和政府補償問題。因此，借鑒國際最佳實踐和經驗，建立和完善我國衛生服務績效管理體系具有重要的現實意義。

4.1 高度重視績效管理組織體系建設 我國和英國衛生服務績效管理采取的都是衛生行政主管部門直接參與或主導的模式，但兩國在體系上存在一定差距[21]。在英國，除了衛生部門外，還具備完善的標準制定機構(NICE)和有效的評估、監管機構(CHI、HC、CQC)等政府部門來加強對NHS系統的績效管理。此外，衛生行政部門還結合非政府組織和行業協會建立多部門合作機制，共同促進質量的改善和績效的提高。而我國衛生服務績效管理多是衛生行政部門在制定政策并實施、監督。因此，應加強我國衛生系統外部部門輔助，建立部門間的合作，從政策決策的高度上重視衛生系統績效管理體系建設，通過政策資源、法律資源及組織資源多方面的支持與保障，促進和完善我國衛生體系和制度建設。

4.2 立即展開績效管理框架的研究和制定 目前，我國尚未建立完善的衛生服務績效管理框架，績效指標也不成系統，多為醫療機構的績效評價和對衛生系統中某個組成部分的評價。其中，針對基本公共衛生服務項目，出臺了《2011年度國家基本公共衛生服務項目考核工作方案》(婦社發[2010]112號)，對基本公共衛生服務項目的考核方法、程序和指標體系有明確規定；針對疾病預防的績效考核制定了《疾病預防控制工作績效評估標準》(衛疾控發[2008]68號)；針對公立醫院采用以三級評審、質量考核來視同與接近績效考核的方法等。傳統的績效指標，如醫療衛生費用占國內生產總值(GDP)比重、病床利用情況、門診人數等，這些衡量投入產出的績效目標缺乏一個從整體的、戰略層面的視角去審視各領域的醫改工作。英國完善的NHS績效框架是衛生服務績效得以改善的重要保證，框架將績效指標與國家衛生服務計劃及國家服務框架制定的國家戰略重點相結合，進而將地方衛生服務活動與國家的戰略聯系起來。對我國目前而言，這就急需找到一個科學的績效管理框架去引導醫療資源的投入和服務質量與效率的提高。這個績效管理框架尤其要涵蓋對醫改取得的社會效果的衡量，包括居民健康改善程度、滿意度等公眾感受到的內在價值目標，也應注意到，其內容要與衛生行業主要任務相結合，探索科學的、適合我國衛生事業發展規劃的評價體系。

4.3 切實做到將績效管理結果與政府購買服務和資源配置相銜接 我國新醫改方案實施以來，政府職能發生改變，逐漸轉變成為群眾需要購買服務的服務型政府。政府購買服務這一舉動使健康服務的治理結構由以前政府“操辦”變為“績效管理”，促進管辦分離，將更多精力從辦醫事務中抽離出來，投入到行業監管、規范、績效考核和績效改進中。對于績效考核的結果，和英國類似，可以作為政府財政補助、表彰獎勵和領導干部績效考核的依據，同時也是職工績效獎的分配、職位升遷、培訓等的重要依據，如衛生行政部門可以依據上年度績效考核結果擬定本年度被考核單位績效工資總量。

4.4 充分利用績效管理結果進行服務價格談判和控制服務費用 績效管理的結果可以定期在新聞媒體和網站上公布，一方面可以使公眾了解醫療機構的運行狀況，更好地選擇服務機構；另一方面，也可以為衛生、財政和社會保障等相關部門制定政策和監督提供依據。隨著新醫療衛生體制改革向試點邁進，公立醫院實施績效工資制，在改革過程中明確經費由地方財政經費保障，政府是改革的主導者，在加大投入的同時，轉變投入機制，提高效率，切斷醫療費用上漲的根源，從而降低醫療服務價格，有效控制醫療費用的增長。

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