早期經皮微創氣管切開治療原發性腦干出血的療效觀察

嚴曉陽,孫亞鋒,吳紅霞

原發性腦干出血約占全部腦出血的10%[1],是腦血管疾病中預后最差、病死率最高的疾病。反復肺部感染、中樞性呼吸循環衰竭是原發性腦干出血的首要死因[2]。降低肺部感染發生率、控制中樞性呼吸循環衰竭是治療原發性腦干出血的關鍵,氣管切開建立人工氣道并采用機械輔助通氣在此過程中至關重要。傳統的氣管切開手術氣管切開的時機存在爭議,隨著經皮微創氣管切開(PDT)的不斷推廣,早期氣管切開得到了更多的應用。本研究通過回顧性分析我院近年來收治的原發性腦干出血患者的臨床資料,觀察早期PDT治療原發性腦干出血的療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006—2012年我院ICU收治的原發性腦干出血患者65例,入選標準：(1)發病后立即送入我院,無外院治療經過；(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分≤8分,伴有呼吸功能障礙；(3)入院6 h內行氣管插管；(4)不合并腦干區域以外腦出血；(5)既往無氣管切開手術史,無急性或重度慢性肺部疾病。根據發病后行PDT的時間將患者分為早期PDT組34例(發病后5 d內,平均3.5 d)和對照組31例(發病后5 d后,平均10.1 d),兩組患者的性別構成、平均年齡、疾病構成及入院24 h內急性生理和慢性健康狀況評價系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、GCS評分比較,差異均無統計學意義(P>0.05,見表1),具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者于入院6 h內行氣管插管,保護氣道；參考文獻[3]中的方法行PDT,采用PORTE公司生產的一次性經皮氣管切開導管套件,遵循seldinger穿刺原理。患者取仰臥位,肩下墊枕,頭后仰,頸部拉直,伴頸髓損傷者取平臥位,盡量使頭頸保持中線位。常規消毒、鋪單,局部麻醉滿意后以患者頸前正中第1～3氣管軟骨環之間為穿刺點,做一長1.0～1.5 cm皮膚橫切口,肥胖或定位困難患者,可選取胸骨上凹1橫指處與喉結連線中點為穿刺點。皮膚橫切口切開表皮即可,然后用穿刺針略向劍突方向傾斜穿刺,確定穿刺成功后,拔出針芯導入導絲,依次用擴管器及擴張鉗將氣管開口擴至適當大小,沿導絲送入氣管導管,將導絲及內芯一并拔除,立即給予吸氧并充分吸痰,固定氣管套管。所有患者在氣管切開過程中均采用纖維支氣管鏡輔助確認導絲位置,以避免誤傷食管及其他組織。所有患者完成PDT后床頭抬高30°,經鼻胃管進食或靜脈營養,機械通氣持續加溫加濕；常規翻身、拍背、吸痰,1次/2 h；每周進行2次痰培養及1次床旁胸片檢查,感染早期予以經驗抗感染治療,獲得痰培養報告后選擇敏感抗生素。

表1 兩組患者的一般資料比較

注：*為χ2值；△腦橋出血包括合并出血破入腦室,對照組波及延髓9例、波及中腦1例,早期PDT組波及延髓13例、波及中腦1例；APACHEⅡ=急性生理和慢性健康狀況評價系統Ⅱ,GCS=格拉斯哥昏迷量表

表2 兩組患者的觀察指標比較

注：*為χ2值；HAP=院內獲得性肺炎

1.3 觀察指標 患者行PDT后即開始觀察,死亡或轉出中心ICU視為觀察終點。觀察兩組患者低氧血癥[4]發生次數、鎮靜藥物(咪達唑侖)用量、院內獲得性肺炎(HAP)發生率[5]、病死率、抗生素使用時間(指確認HAP后開始使用抗生素抗感染的時間,不包括預防性使用抗生素的時間)、機械通氣時間。

2 結果

早期PDT組低氧血癥發生次數、HAP發生率低于對照組,鎮靜藥物用量、抗生素使用時間、機械通氣時間少于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組病死率比較,差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

3 討論

目前,關于行PDT時機仍存在爭議,尚未形成統一的標準[6-7],因此,進行早期PDT臨床價值的研究,促進相關標準出臺顯得尤為迫切。行PDT時機的選擇歸根結底是對氣管插管及氣管切開利弊的權衡,氣管插管存在以下弊端：(1)造成氣道延長,氣道阻力增加,呼吸做功增加,呼吸肌易疲勞；(2)吸痰不便、不徹底,增加HAP發生率；(3)造成口、咽喉、聲門及氣道損傷；(4)存在脫管、折管、導管錯位危險；(5)患者不適感明顯增加,造成鎮靜藥物用量增加。氣管切開可彌補氣管插管的上述弊端,還可減小呼吸道阻力使患者呼吸做功減少,更有助于患者早日脫機。但傳統氣管切開術存在切口大、出血多、手術時間長、感染風險大、容易損傷周邊組織等缺點,有時甚至會造成嚴重后果。Sheldon 等于1950年提出了經皮擴張氣管切開術的概念并不斷改進,最終發展為成熟的PDT,PDT使氣管切開技術大為簡化,其切口小、出血少、損傷周邊組織的風險低、手術感染機會小、患者術后切口愈合快、切口瘢痕小且不影響美觀,最大限度地彌補了傳統氣管切開術的不足,為氣管切開時機的選擇提供了更多有利條件[8]。

近年來關于早期PDT的有益性研究較多,但關于早期PDT治療原發性腦干出血的臨床研究較少。本研究中所有患者在入院6 h內進行了氣管插管,有效保護了氣道。研究結果顯示,早期PDT組低氧血癥發生次數、HAP發生率低于對照組,鎮靜藥物用量、抗生素使用時間、機械通氣時間少于對照組,而兩組病死率未見明顯差異。表明早期PDT可提高原發性腦干出血患者通氣質量,減少機械通氣時間,降低HAP發生率,減少因HAP等導致的低氧血癥。低氧血癥可導致腦組織繼發性損傷、重要臟器功能障礙甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)等。早期PDT可降低患者不適感,降低患者因躁動不安造成的大腦能耗及大腦耗氧,從而減少鎮靜藥物用量,更有利于大腦功能的修復。雖然早期PDT的積極作用最終未能降低原發性腦干出血患者病死率,但能間接降低住院時間及住院費用[9],其降低患者不適感的作用也更加符合人文關懷要求。總之,早期PDT治療原發性腦干出血療效確切,值得臨床推廣應用。

由于近年來對早期PDT臨床療效及安全性的普遍認同,本研究納入的早期PDT組患者多為近幾年病例,但我院中心ICU的HAP感染菌譜從2006年到2012年有一定變化,前些年主要為鮑曼不動桿菌,而近幾年主要為洋蔥假單胞菌,而隨著時間推移,同一細菌的耐藥情況也存在變化。由于條件限制,本研究未能對以上因素可能對研究結果造成的影響進行分析,所得結論仍需進一步研究驗證。

1 張錫鐸,趙飛麗,張鵬.腦干出血64例診治體會[J].陜西醫學雜志,2013,42(3)：373-374.

2 聶郁林,劉澤,余少雄,等.自發性腦干出血的臨床特點及預后[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(3)：62-63.

3 傅建軍，祝勝，錢鎖開,等.微創氣管切開在神經外科危重患者搶救中的應用[J].南昌大學學報：醫學版,2012,52(11):37-39.

4 Rowat AM,Dennis MS,Wardlaw JM.Hypoxaemia in acute stroke is frequent and worsens outcome[J].Cerebrovasc Dis,2006,21(3)：166-172.

5 中華醫學會呼吸病學分會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].現代實用醫學,2002,14(3)：160-161.

6 Rumbak MJ,Newton M,Truncale T,et al.A prospective,randomized,study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation(delayed tracheotomy)in critically ill medical patients[J].Crit Care Med,2004,32(8)：1689-1694.

7 Blot F,Similowski T,Trouillet JL,et al.Early tracheotomy versus prolonged endotracheal intubation in unselected severely ill ICU patients[J].Intensive Care Med,2008,34(10)：1779-1787.

8 高福泉,顏衛峰,趙銘山,等.經皮擴張氣管切開術治療危重患者的臨床應用價值[J].山東醫藥,2006,46(10)：10.

9 張為民,方強,程旭萍,等.重癥腦卒中早期開放人工氣道的臨床價值評價研究[J].中國全科醫學,2010,13(6)：1757-1759.