冠狀動脈多支血管病變合并左心室功能障礙患者臨床特征及危險因素研究

劉紫東，張 志，付 偉

缺血性心臟病是心力衰竭的常見原因[1]，除了急性心肌梗死(AMI)冠狀動脈急性閉塞可導致快速心肌梗死外，廣泛的慢性心肌缺血也可導致左室功能障礙，最終將出現心力衰竭。但是,在廣泛冠狀動脈病變(多支血管病變)患者中左心室功能有可能各不相同，原因何在？目前尚無相關的定性研究。本研究對冠狀動脈多支血管病變合并左室功能障礙患者的相關影響因素進行研究，為臨床防治心力衰竭工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續入選2009年6月—2012年9月在我院行冠狀動脈造影檢查患者1 698例為研究對象。

1.2 觀察指標及診斷標準 從我院醫學信息記錄數據庫中提取患者的臨床資料。1 698例患者中共有384例診斷為冠狀動脈多支血管病變(包括左主干及慢性完全閉塞病變)。

多支血管病變是指3支主要冠狀動脈及其第一級分支(如對角支、鈍緣支、后降支、后側支，分支血管直徑≥2 mm)中有2支及以上血管狹窄程度>70%。慢性完全閉塞病變是指患者此次發病前3個月內無心肌梗死發生，冠狀動脈造影檢查發現冠狀動脈管腔中斷，心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級為0～1級，可合并側支循環。左主干病變是指以視覺估計左主干內有≥50%的狹窄。左心室功能障礙是指心臟超聲示左室射血分數 (LVEF)<50%。

將384例患者依據LVEF分為LVEF≥50%組和LVEF<50%組。對兩組患者的臨床特征與左心室功能障礙之間的關系進行評估。腦卒中包括既往腦卒中病史以及無癥狀由影像技術檢查出的腦卒中。周圍血管疾病指經由侵入性或非侵入性影像技術檢查存在頸動脈、主動脈或其他周圍血管疾病的患者。吸煙指目前及過去曾吸煙者。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 384例合并或未合并左主干、慢性完全閉塞病變的多支血管病變患者中，LVEF≥50%組266例，LVEF<50%組118例。與LVEF≥50%組比較,LVEF<50%組男性比例及心肌梗死病史、糖尿病病史、不穩定性心絞痛的發生率高，高血壓和血脂異常發生率低，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的年齡、冠心病家族史、腦卒中病史、周圍血管疾病病史、吸煙、左主干病變、慢性完全閉塞病變及經皮冠狀動脈介入治療(PCI)史比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 單因素Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析發現,男性、心肌梗死病史、糖尿病病史、高血壓、血脂異常及不穩定性心絞痛進入回歸方程〔比值比(OR)及其95%可信區間(CI)分別為:1.808(1.070，3.057),3.289(2.094，5.165),1.641(1.028，2.620)，0.556(0.359，0.861)，0.497(0.292，0.844)，1.579(1.005，2.479)，見表2〕。

2.3 多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析發現,心肌梗死病史、糖尿病病史、高血壓及血脂異常進入回歸方程〔OR(95%CI)分別為:3.314(2.048,5.363),2.415(1.346,4.332)，0.597(0.366,0.973),0.364(0.197,0.675)，見表3〕。

表2 LVEF<50%影響因素的單因素Logistic回歸分析

表1 兩組患者臨床資料比較

注：*為t值，PCI=經皮冠狀動脈介入治療

表3 LVEF<50%影響因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

慢性心力衰竭是心血管疾病的常見并發癥，有研究預測在未來的20年內心力衰竭的發病率將會增長20%～30%[1]。心血管醫生一直在探究如何預防心力衰竭的發生、發展，以降低死亡率，故如何篩選發生心力衰竭的高危因素至關重要。本研究回顧性分析了我院冠狀動脈造影顯示有嚴重病變(包括合并或不合并左主干及慢性閉塞病變的3支病變)患者的臨床資料，顯示心肌梗死、糖尿病病史是冠狀動脈多支血管病變合并左心室功能障礙患者的危險因素。年齡、冠心病家族史、腦卒中史、周圍血管疾病病史、吸煙以及是否存在左主干病變、慢性完全閉塞病變與左心室功能無關。

發生AMI后有25%～60%的患者會有左心室收縮功能障礙[2]。本研究發現，心肌梗死病史是冠狀動脈多支血管病變患者左室功能障礙的重要危險因素。AMI會引起廣泛的心肌梗死，導致泵功能下降；而發生AMI后除心肌梗死外，心肌細胞肥大、凋亡可導致左室重構以及細胞外基質沉積等，梗死區室壁心肌變薄、膨出,非梗死區心肌反應性增厚,左心室局部心腔扭曲、進行性擴張,非梗死區持續負荷過重,左室擴大、形態趨于球形改變,心功能顯著降低[3-4]。

糖尿病合并冠心病患者的冠狀動脈往往具有彌漫、多支、多處病變的特點[5-7]，其機制可能與高血糖導致冠狀動脈內皮功能障礙、炎癥及氧化應激等有關。除心肌慢性缺血外，心肌能量代謝紊亂、心肌間質纖維化和心肌微小血管病變、胰島素抵抗等導致心肌細胞肥大、間質膠原沉積增多，各型膠原比例失調、排列紊亂，使心肌纖維增粗、心肌僵硬度增加、心室順應性下降，最終導致心室收縮及舒張功能不全[8-10]。本研究證實了糖尿病病史是冠狀動脈多支血管病變患者合并左室功能障礙的危險因素。

除了心肌梗死時心肌快速梗死導致左心室功能降低外，由于彌漫性冠狀動脈病變易引起慢性心肌缺血，冬眠心肌逐漸凋亡、壞死，左心室發生負性重塑，也會導致心功能降低。但對于同樣是彌漫性冠狀動脈病變的患者，本研究發現除了心肌梗死和糖尿病病史是左室功能障礙的危險因素外，一些冠心病的傳統危險因素，如冠心病家族史、年齡、吸煙、PCI史、腦卒中史、周圍血管疾病病史以及左主干病變、慢性完全閉塞病變與左心室功能障礙無關，這可能和側支循環的建立、缺血預適應、缺血后適應有關。

高血壓和血脂異常是冠心病的危險因素，但本研究發現其對左心室功能有保護作用，這可能與高血壓患者為克服增加的左室后負荷而導致心肌收縮力增加有關；血脂異常對左心室功能的保護作用機制很難解釋，還需進一步研究。

總之，本研究顯示心肌梗死病史和糖尿病病史是冠狀動脈多支血管病變合并左室功能障礙的危險因素，在臨床工作中應該提高AMI的救治水平，通過及時行冠狀動脈再灌注治療，有效改善心肌組織水平血流及預防心室重構等來預防心力衰竭，同時糖尿病心肌病變的早期干預對保護心功能也具有重要意義。

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