冠心病患者糖化血紅蛋白水平與冠狀動脈病變程度的相關性研究

鄭雪芹，楊志彩，王樹玲

冠心病目前是我國死亡率和致殘率最高的疾病之一，也是當今影響全球人類死亡和功能障礙的主要原因之一[1]。而血糖是心血管疾病的“連續危險因子”[2]，糖代謝狀態是預測冠心病預后的重要指標。2006年胡大一教授和潘長玉教授主持的中國心臟調查顯示，在冠心病患者中糖代謝異常者占76.9%，其中糖調節受損的比例為24.0%，糖尿病的比例為52.9%[3]。近年來有研究顯示，心血管病變在糖耐量減退(IGT)階段即已出現并逐漸進展。在2009年的歐洲糖尿病研究學會(EASD)上，Ferrannini教授指出，只有糖化血紅蛋白(HbA1c)才能真正反映長期高血糖對心血管造成的潛在損害。本研究通過分析不同糖代謝情況下的HbA1c水平與冠狀動脈造影(CAG)結果，研究HbA1c水平與冠狀病變嚴重程度的關系，以資臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集某三級甲等醫院2009年2月—2011年10月心內科收治的已行CAG檢查的2 336例患者的臨床資料和CAG結果。其中男1 714例，女622例，男∶女=1∶0.36；年齡23～92歲，平均(65.3±10.9)歲，P50=65歲；伴有高血壓者1 618例；伴有糖尿病者585例。按糖代謝情況分為3組，即冠心病伴糖耐量正常組(正常組)970例、冠心病伴糖耐量異常組(異常組)781例和冠心病伴糖尿病組(糖尿病組)585例。冠心病診斷標準：根據患者癥狀、體征、心電圖表現及心肌酶學檢查，診斷為不穩定型心絞痛或急性心肌梗死的患者，并擇期經Judkins法行CAG確診。CAG結果示至少1支冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠心病。糖尿病診斷標準：參考世界衛生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標準。糖耐量受損：1999年WHO的診斷糖耐量異常標準定義為空腹血糖(FPG)6.11～7.0 mmol/L(110～126 mg/dl)，餐后2 h血糖(2 h PG)水平：7.8 mmol/L≤2 h PG<11.1 mmol/L。排除標準：(1)美國紐約心臟病學會(NYHA)分級Ⅳ級。(2)患有冠狀動脈炎、重度主動脈瓣狹窄等可以引起冠狀動脈非粥樣硬化性狹窄者。(3)患有惡性腫瘤、血液系統疾病、急慢性感染性疾病、嚴重肝腎功能不全等疾病者。

1.2 CAG方法及判定標準 CAG采用飛利浦綜合型數字化心血管造影系統，Judkins法經股動脈行選擇性數字減影血管造影，左冠狀動脈6個體位，右冠狀動脈3個體位進行投照。CAG由心臟科醫師操作，由兩名以上資深介入醫師評估。造影結果由心血管科有豐富經驗的介入醫生閱讀并加以記錄，采用目測法判定，以緊鄰狹窄段的近端和遠端的“正常”血管內徑為100%，狹窄處血管內徑減少的百分數為狹窄程度，左冠狀動脈主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)、右冠狀動脈(RCA)中至少1支冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠心病，管腔狹窄50%～74%為非重度狹窄，≥75%為重度狹窄。冠狀動脈病變范圍判斷：按狹窄累及冠狀動脈的支數分為單支、雙支和多支病變。

2 結果

2.1 一般資料比較 3組患者在冠狀動脈狹窄程度、冠狀動脈病變支數、年齡、FPG、2 h PG、HbA1c、三酰甘油(TG)方面比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表1～2)。

2.2 HbA1c水平、冠狀動脈狹窄程度及冠狀動脈病變支數之間的相關性分析 經Spearman秩相關分析顯示，HbA1c水平與冠狀動脈狹窄程度，冠狀動脈狹窄程度與冠狀動脈病變支數之間均呈正相關(rs=0.705，0.120；P<0.01)。

2.3 影響冠狀動脈病變的危險因素分析 采用Logistic回歸分析，以冠狀動脈狹窄程度為因變量，以組別(正常組、異常組、糖尿病組)、年齡、性別、高血壓、糖尿病、HbA1c、2 h PG、FPG、TG、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)為自變量，結果顯示，年齡、性別、高血壓、HbA1c、FPG、TC、HDL-C進入回歸方程(見表3)。

表1 3組患者一般資料(計數資料)的比較〔n(%)〕

表3 影響冠狀動脈病變的危險因素分析

表2 3組患者之間一般資料(計量資料)的比較

注：FPG=空腹血糖，2 h PG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇

3 討論

血糖升高在冠狀動脈病變形成中起到重要的作用，2004年的歐洲心臟調查[4]、2005年的中國心臟調查顯示，冠心病患者中糖代謝異常者占很高比例[5]。但血糖容易受到多種因素的影響，波動較大，因此不宜作為判定指標。HbA1c是糖尿病患者最容易被檢測到的生物標志物之一，是血紅蛋白在高血糖的作用下發生緩慢連續的非酶促糖化反應的產物，其主要形式為HbA1c。有研究顯示，從無糖代謝異常到糖調節的損傷，再到糖尿病的診斷，HbA1c水平的增加與冠心病患者的3支病變率及血管病變積分呈現正相關的關系，說明在糖代謝異常的冠心病患者中，HbA1c水平可以作為冠狀動脈病變程度的預測指標。本研究顯示，不同糖代謝情況的3組之間HbA1c水平呈遞增趨勢，而且冠狀動脈狹窄程度越重，累計病變支數也越多，這可能與HbA1c水平持續升高，患者長期處于高血糖狀態，導致內皮的損傷有關。另外，血糖水平長期居高不下，蛋白質糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產物能促進動脈粥樣硬化的形成與發展[6]。

考慮到本研究所入選的冠心病患者在年齡、TG、HDL-C和LDL-C方面有差異，提示這些因素可以影響HbA1c對冠狀動脈病變程度的判斷，Logistic回歸分析結果顯示HbA1c為獨立的危險因素之一。這說明引起糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化的機制并不是獨立的，它們之間相互影響，相互作用，共同促進糖尿病性冠狀動脈粥樣硬化的發生[7]。在一項研究糖尿病患者HbA1c水平與心血管關系的薈萃分析中，研究人員將7 435例2型糖尿病患者分成10組，將1 688例1型糖尿病患者分成3個組分別進行了仔細地分析后得出：對于2型糖尿病患者，HbA1c水平每升高1%，并發冠心病和卒中的風險就相應的增加18%，對于1型糖尿病也存在類似的聯系，并且這種聯系似乎獨立于其他已知的心血管病風險因子[8]。

綜上所述，糖調節受損與2型糖尿病有類似血管損害，在臨床中，對于冠心病的高危人群及早進行糖耐量篩查，發現糖耐量異常者及時進行干預治療非常重要。因此應加強對HbA1c水平升高為主要表現的人群的干預治療，糾正其代謝紊亂，以達到延緩或防止冠心病及其他大血管病變發生、發展的目的。

1 寧麗娟，李建微.女性冠心病危險因素病例對照研究[J]. 中國公共衛生，2010，26(12)：1590-1591.

2 金文勝，潘長玉.血糖與動脈粥樣硬化的相關研究[J].中華糖尿病雜志，2005，13(1)：19-22.

3 中國心臟調查組，胡大一，潘長玉.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究[J].中華內分泌代謝雜志，2006，22(1)：7-9.

4 Bartnik M，Rydén L，Ferrari R，et al.The prevalence of abnormal glucose regulation in patients with coronary artery disease across Europe：The Euro Heart Survey on diabetes and the heart[J].Eur Heart J，2004，25(21)：1880-1890.

5 中國心臟調查組.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究——中國心臟調查[J].中華內分泌學雜志，2006，22(1)：7-10.

6 屈琪，馬靜.晚期糖基化終末產物與動脈粥樣硬化的研究進展[J].國外醫學：衛生學分冊,2008，35(5)：300-303.

7 吳美芬，武革，陳文璞，等.隨機就診的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白達標狀況及其影響因素研究[J].中國全科醫學，2012，15(6)：2026.

8 Selvin E，Marinopoulos S，Berkenblit G，et al.Meta-analysis：glycosylated hemoglobin and cardiovascular disease in diabetesmellitus[J].Ann Intern Med，2004，141(6)：421-431.