短暫性腦缺血發(fā)作對(duì)繼發(fā)腦梗死的影響及其危險(xiǎn)因素研究

齊亞超，肖向建，段瑞生，岳月紅，靳 瑋，閆 莉

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是由腦內(nèi)血管病變引起的短暫性或局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的短暫性失語、癱瘓或感覺障礙，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)數(shù)分鐘，通常在24 h內(nèi)可完全恢復(fù)[1-3]。腦梗死是指局部腦組織因血液循環(huán)障礙、缺血、缺氧而發(fā)生的軟化壞死[4]，約有25%的腦梗死患者發(fā)病前有TIA病史[5]，如何預(yù)防TIA后繼發(fā)腦梗死的發(fā)生是臨床上廣泛關(guān)注的問題；有學(xué)者提出TIA能夠促使人腦產(chǎn)生缺血耐受作用，對(duì)后繼出現(xiàn)的腦梗死有神經(jīng)保護(hù)功能[6]。本研究回顧性分析了我院收治的腦梗死患者的臨床資料，旨在探討TIA對(duì)繼發(fā)腦梗死的影響及其危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年12月—2011年12月收治的首發(fā)腦梗死患者128例，其中男85例、女43例；年齡43～77歲，平均(61.4±5.8)歲。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆腦血管病會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且患者M(jìn)RI顯示有新發(fā)腦梗死灶，體征與MRI檢查結(jié)果相符；排除心房纖顫及凝血功能異常者。將128例患者中合并TIA者(發(fā)病前1周出現(xiàn)至少2次以上同側(cè)TIA、持續(xù)時(shí)間5～30 min)作為觀察組(n=49)，無TIA者作為對(duì)照組(n=79)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo)

1.2.1實(shí)驗(yàn)室檢查所有患者入院后完善實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)記錄其一般情況。采用ABCD2評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估患者卒中危險(xiǎn)度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：A：年齡≥60歲計(jì)1分；B：血壓≥140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)計(jì)1分；C：臨床表現(xiàn)單側(cè)肢體無力計(jì)2分，有言語障礙而無肢體無力計(jì)1分；D：癥狀持續(xù)時(shí)間≥60 min計(jì)2分，10～59 min計(jì)1分；D：糖尿?。嚎诜堤撬幓驊?yīng)用胰島素治療計(jì)1分。ABCD2評(píng)分總分范圍為0～7分，以總分0～3分為低危，4～5分為中危，6～7分為高危。

1.2.2腦梗死體積所有患者入院3 d后復(fù)查顱腦CT，計(jì)算腦梗死體積，腦梗死體積(cm3)=1/2×長(zhǎng)×寬×CT掃描陽性層數(shù)。

1.2.3神經(jīng)功能缺損程度采用中國(guó)卒中量表(CSS)對(duì)患者入院時(shí)神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，該量表共包括意識(shí)(0～9分)、面癱(0～2分)、水平凝視功能(0～4 分)、言語(0～6 分)、上肢肩關(guān)節(jié)肌力(0～6分 )、手部肌力(0～6分)、下肢肌力(0～6分)、步行能力(0～6分)8個(gè)部分，以總分0～分為輕型、16～分為中型、31～分為重型。

1.2.4預(yù)后所有患者治療1個(gè)月后采用日常生活能力評(píng)分量表(ADL)評(píng)定預(yù)后，以總分≥50分為Ⅰ級(jí)預(yù)后，<50分為Ⅱ級(jí)預(yù)后。

2　結(jié)果

2.1一般情況兩組患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂史、吸煙史、飲酒史及ABCD2評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(Hb)水平、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血糖、低密度脂蛋白膽固醇水平(LDL-C)、肌酐水平及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者纖維蛋白原水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1　兩組患者一般情況比較

注：*為t值

表2　兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，Hb=血紅蛋白，PLT=血小板計(jì)數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，INR=國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

2.3腦梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后分級(jí)觀察組患者腦梗死體積小于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損程度輕于對(duì)照組，預(yù)后分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4多因素Logistic回歸分析以年齡、高血壓病史、糖尿病病史、高血脂史、吸煙史、飲酒史、ABCD2評(píng)分、纖維蛋白原水平為自變量，以患者是否合并TIA為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，僅纖維蛋白原水平進(jìn)入回歸方程(P<0.05，見表4)。

表3兩組患者腦梗死體積、神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后比較

Table3Comparison of cerebral infarction volume，degree of neurological function deficit and prognosis state between the two groups

組別例數(shù)腦梗死體積(x±s，cm3)　神經(jīng)功能缺損程度〔n(%)〕輕型　　　中、重型預(yù)后〔n(%)〕Ⅰ級(jí)　　　?、蚣?jí)對(duì)照組7910 28±2 3434(43 1)45(56 9)41(51 9)38(48 1)觀察組49　6 82±1 48　35(71 4)14(28 6)38(79 6)11(20 4)χ2(t)值3 805?4 6244 848P值0 0380 0260 023

注：*為t值

表4TIA繼發(fā)腦梗死影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table4Multivariate Logistic analysis of influence factors in cerebral infarction patients with TIA

變量βSEWaldχ2值P值OR值(95%CI)年齡0 1300 4500 1420 6951 560(1 032，2 741)高血壓病史0 8160 5171 3580 2470 225(0 054，0 563)糖尿病病史0 2710 4390 7290 4020 281(0 076，0 791)高血脂史0 6590 4530 1350 7241 536(1 106，2 933)吸煙史0 5420 4430 2440 6252 015(1 452，4 718)飲酒史0 2690 3910 7970 3693 034(1 746，5 582)ABCD2評(píng)分0 2810 2650 1220 7181 503(1 103，5 611)纖維蛋白原水平1 6150 3964 3170 0140 625(0 235，1 135)

3　討論

TIA一直被認(rèn)為是腦梗死最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但最新研究結(jié)果顯示，短暫性全腦或局灶性缺血?jiǎng)游锬Ｐ驮诤线m的間隔時(shí)間后會(huì)對(duì)大腦的嚴(yán)重缺血起到保護(hù)作用，其一方面可使神經(jīng)功能缺損程度減輕，另一方面可使缺血性損傷體積減小，這種保護(hù)作用被稱為缺血耐受[8]。缺血耐受與TIA發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間以及距繼發(fā)腦梗死出現(xiàn)時(shí)間密切相關(guān)[9]。TIA發(fā)作 2～3次、持續(xù)10～30 min、距繼發(fā)腦梗死出現(xiàn)時(shí)間<1周能起到較好的神經(jīng)保護(hù)作用[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組腦梗死體積小于對(duì)照組，神經(jīng)功能缺損程度輕于對(duì)照組、預(yù)后分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，提示TIA 能夠刺激機(jī)體產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用，重復(fù)缺血預(yù)處理可導(dǎo)致機(jī)體缺血耐受能力增強(qiáng)，結(jié)合試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，>3次缺血預(yù)處理會(huì)起到累積損傷效應(yīng)，而缺血預(yù)處理時(shí)間過短或過長(zhǎng)均會(huì)出現(xiàn)累積性損傷，反而不能起到保護(hù)作用[11-12]。纖維蛋白原是一種凝血因子，可以促進(jìn)血栓形成，對(duì)血液黏稠度具有重要影響，與多種心腦血管疾病密切相關(guān)[13-14]。持續(xù)的高纖維蛋白原血癥是TIA患者早期發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素[15]，血漿纖維蛋白原水平升高與進(jìn)展性腦梗死病情進(jìn)展密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組纖維蛋白原水平低于對(duì)照組，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，纖維蛋白原水平升高是TIA后繼發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示TIA患者發(fā)生缺血耐受的機(jī)制可能與纖維蛋白原水平有關(guān)。但本研究樣本例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短，具體的作用機(jī)制仍需進(jìn)行大規(guī)模臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，TIA有助于減少繼發(fā)腦梗死患者腦梗死體積，降低患者神經(jīng)功能缺損程度，改善患者預(yù)后，其機(jī)制可能與耐受缺血有關(guān)；纖維蛋白原水平升高是TIA后繼發(fā)腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，檢測(cè)其水平可作為判斷患者預(yù)后的輔助指標(biāo)。

1舒敏，章軍建.ABCD3評(píng)分評(píng)價(jià)短暫性腦缺血發(fā)作患者早期發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，57(5)：607-610.

2常紅娟，王萱，仝照磊.腦脈泰治療短暫性腦缺血發(fā)作的療效及血流變研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(10)：1438.

3李韌，趙桂梅，崔麗穎，等.短暫性腦缺血發(fā)作的危險(xiǎn)因素及全腦血管造影對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(5)：1499.

4孔靜波.短暫腦缺血發(fā)作進(jìn)展至腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素順位分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012，6(16)：40-41.

5趙穎，趙連東.米諾環(huán)素對(duì)腦缺血/再灌注大鼠腦梗死體積及谷氨酸水平的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18(16)：2647-2649.

6陳建光，葉惠雅，唐風(fēng)云，等.ABCD2評(píng)分法對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者近期發(fā)生腦梗死的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，24(5)：577-578.

7劉春潔，畢齊.ABCD2評(píng)分對(duì)短暫性腦缺血發(fā)作患者發(fā)生腦梗死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，25(1)：49-50.

8Bi Q，Wang L，Li X，et al.Risk factors and treatment of stroke in Chinese young adults[J].Neuro Res，2010，32(4)：366-370.

9Otero Palleiro MM，Barbagelata López C.Etiologic subtypes of ischemic stroke in young adults aged 18 to 45 years：a study of a series of 93 patients[J].Rev Clin Esp，2007，207(4)：158-165.

10季芳，羅美芳，李蕾.短暫性腦缺血發(fā)作、單/多發(fā)腔隙性腦梗死患者血纖維蛋白原水平與頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)性研究[J].卒中與神經(jīng)疾病，2011，18(2)：86-89.

11李龍宣，趙斌，唐榮華，等.短暫腦缺血發(fā)作后繼腦梗死患者循環(huán)內(nèi)皮祖細(xì)胞的變化及意義[J].中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2010，27(12)：1072-1075.

12王志紅，劉宏順，張祥建，等.短暫性腦缺血發(fā)作患者短期發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2010，18(6)：458-461.

13吳軍，湛彥強(qiáng)，張金平，等.先發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作對(duì)后繼腦梗死的影響[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(6)：858-861.

14華鍵，周其達(dá).短暫性腦缺血發(fā)作后腦梗死與纖維蛋白原水平和頸動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(9)：1448.

15劉秀平，許棟明，王文，等.莫諾苷對(duì)大鼠局灶性腦缺血再灌注模型腦梗死體積的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(10)：913-915.