社區慢性病患者群體管理聯合個體管理的效果評價

陳文姬，王明虹，張開金，公丕裕，林麗娜，湯仕忠

高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病等慢性非傳染性疾病具有高發病率、高致殘率、高死亡率和高醫療費用等特點，嚴重影響了我國人民健康水平和生活質量，是導致中老年人群致殘、致死的主要原因。如何改變這一現狀，各地都在進行積極探索。我院全科醫學科聯合東南大學公共衛生學院，依托江蘇省科技創新和成果轉化的科技項目，開展了城市社區老年人常見慢性病醫療服務技術應用研究，提出了疾病管理是慢性病綜合防治的干預模式，并在實踐中加以應用。本研究就社區慢性病群體管理過程中部分進行個體管理的患者的資料以及管理前、后的效果進行分析。

1　對象與方法

1.1調查對象2010年1月—2012年6月采用整群抽樣的方法，選取江蘇省南京市鼓樓區轄區內的社區衛生服務中心來診的慢性病患者，對在慢性病社區群體管理的基礎上進行個體管理的慢性病患者進行不記名問卷調查，內容包括社會人口學特征、慢性病患病情況。共納入265例患者，均完成初始調查且跟蹤管理1年，均資料完整，其中男141例(占53.2%)，女124例(占46.8%)。≥70歲者142例(占53.6%)，基本資料見表1。在265例慢性病患者中有128例(占48.3%)患者同時患有2種及以上慢性病，其中患心血管疾病者最多，共206例(77.7%，見表2)。患病時間≤10年者114例(43.0%)，11～20年者65例(24.5%)，21～40年者68例(25.7%)，>40年者18例(6.8%)。

1.2評估方法管理前后分別采用健康調查簡表(SF-36量表)和行為改變情況量表進行評定。

1.3管理方法[1]

1.3.1社區慢性病患者的群體管理在對慢性病患者進行個體管理之前必須對患者所處的社區制定出慢性病患者的群體管理規劃和方案。具體方法有：社區服務人群健康信息的采集；慢性病高危人群的識別和社區人群分類；高危人群及患者的危險因素評估；危險因素的干預和疾病管理；管理效果評價；人群慢性病信息匯總分析。

表1　265例慢性病患者的基本資料

表2　265例慢性病患者所患疾病

注：與其他疾病百分比比較，*P<0.05

1.3.2社區慢性病患者的個體管理社區衛生服務機構在對服務人群進行慢性病篩查和檢出后，由社區全科醫生和護士對慢性病患者實施個體管理。具體包括收集和補充收集患者信息、登記和建立健康檔案、評估和制定管理方案、隨訪和實施方案、評估管理效果及對管理方案進行調整等。

以高血壓病為例，個體管理的步驟為：(1)收集和補充收集患者信息：進行人群普查、機會性篩查、健康體檢及家庭訪視；(2)登記和建立健康檔案：包括人口學資料，藥物過敏史、既往史、家族史，全面體格檢查內容，生活行為習慣，現存健康問題及用藥情況等；(3)評估和診斷：個體總體健康狀況評價，包括高血壓分級、危險因素分層、靶器官損害的判斷和評估等；(4)制定管理方案：包括健康教育，非藥物治療，藥物治療，康復方案的指導、實施、調整，與專科醫生的雙向轉診銜接等。以表格形式根據患者所患疾病和管理級別制定隨訪時間、內容和隨訪方式；(5)效果評估和管理方案調整：定期檢查患者的“慢性病管理日志”，重新進行體格檢查和輔助檢查，對患者病情進行再評估、調整。

2　結果

2.1生命質量管理后慢性病患者的精力、社會功能得分明顯高于管理前；心理健康得分明顯低于管理前(P<0.05)；管理前后軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛、總體健康和情緒角色功能得分間差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.2行為改變管理后，慢性病患者經常自我監測血糖、自行檢查足部、按照醫生建議服用降糖藥物、增加進食高纖維的食物、減輕體質量的行為發生率較管理前增加(P<0.05，見表4)。

2.3客觀指標慢性病患者管理前后的體質指數、收縮壓、舒張壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；管理后不吸煙和不飲酒者較管理前減少(P<0.05，見表5)。

表3　265例慢性病患者管理前后生命質量得分比較分，n=265)

表4　265例慢性病患者管理前后各項行為發生率比較〔n(%)，n=265〕

Table5Comparison of objective indicators in patients with chronic disease before and after management

體質指數(kg/m2)收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)吸煙?飲酒?管理前24 60±3 33133±1188±781 30±0 531 23±0 44管理后23 97±2 91134±1778±81 06±0 231 06±0 27F值2 2180 0551 74623 60513 238P值0 1380 8150 188<0 001<0 001

注：*不吸煙賦值為1，吸煙賦值為2；不飲酒賦值為1，飲酒賦值為2

3　討論

疾病管理是一個協調醫療、保健、干預和與患者溝通的過程，包括人群識別、循證醫學指導、醫生與服務提供者協調、患者管理、過程和結果的預測和管理以及定期報告和反饋等。其強調通過教育和改變人們的生活方式來有效地預防和控制慢性病的發展、降低慢性病長期治療的費用[2]。疾病管理模式已經在國內借鑒使用[3-4]。

現階段我國多數城市社區衛生服務中心已對轄區內的60歲以上居民，尤其對患慢性病的老年人建立了相對完善的健康檔案。同時，大眾傳媒、講座、宣傳櫥窗等多種形式的健康教育，以及針對慢性病患者的個性化健康教育[5-6]也廣泛開展。但是仍存在患者不主動上門造成健康資料成為“死檔”的現象，以及健康教育的效果沒有統一考核標準等問題。

本研究引進疾病管理理念，加強對患有慢性疾病的“人”的管理，改進了健康檔案的管理軟件，在患者健康信息采集錄入后，系統即根據患者的客觀資料進行評估和診斷，明確顯示所患有慢性病的疾病種類，疾病分期、分級，危險因素分層等健康信息，并提出需要注意的事項、生活方式改變建議等，使患者有很直觀的感受，提高了患者的從醫行為。同時加強跟蹤隨訪，患者在“慢性病管理日志”中逐日記錄膳食、運動、吸煙、飲酒、情緒、睡眠等情況，以及有無相應的癥狀如頭暈、耳鳴、胸悶、嘔吐等；社區責任制醫生在“慢性病患者管理進展表”[1]中記錄患者的癥狀、體征以及相關檢查；如一名高血壓病中危患者在首次全面檢查登記之后，社區醫生根據患者的個體情況給予健康指導，以后每月進行1次隨訪，并監測血壓；每3個月檢查1次腰圍、體質指數；每6個月做1次尿常規、血脂、腎功能、眼底等檢查。使患者與社區醫生互動，主動參與自我行為管理。另外利用網絡信息平臺、手機短信提示管理內容，健康教育信息及互聯網技術，直接將輔助檢查結果及管理措施傳輸到三級綜合醫院的相關疾病專家，專家對其進行遠程指導，提高了管理效率。在管理過程中注重患者情況更新，重新評估，動態管理，實現全科醫學連續性的服務。

本研究對患者管理后的評價選用了生命質量、臨床客觀指標，以及對慢性病預后起主要影響的患者行為方式改變的程度來綜合評估。生命質量被WHO定義為“不同文化和價值體系中的個體對與他們的目標、期望、標準以及所關心的事情有關的生活狀態的體驗……”[7]。SF-36量表是評價生命質量的一種常用的量化手段。國內外學者研究認為SF-36量表用于老年人群的生命質量評價有比較好的信度及效度，應該作為疾病控制過程中的重要指標[8-10]。SF-36量表從患者的“生理和精神健康”兩方面來評估患者過去1年中對自我健康變化的描述。本研究結果顯示，管理后社區慢性病患者的精力和社會功能得分均高于管理前，心理健康得分低于管理前，但管理前后軀體健康、軀體角色功能、軀體疼痛和總體健康得分間無差異。患者的精力、社會功能、心理健康的得分具有一定的主觀感受性，表明在社區醫護人員的連續性管理和干預下，慢性病患者的主觀感受均較管理前有較大改善。客觀指標體質指數、收縮壓、舒張壓在管理1年后無明顯改善；但吸煙、飲酒的行為及影響慢性病進程的其他不健康的生活方式在管理后有明顯改善。通過連續性管理，慢性病患者對自己的疾病關注度明顯提高，不良行為習慣有明顯改善，這主要得益于在管理過程中應用健康促進原理，從患者個體層面來改變患者行為[11]。有研究顯示，應用動機談話技術，由全科醫生幫助患者提高行為改變的動機，也可以促進患者行為的改變[12]。

疾病管理是系統工程，管理的根本是患病的“人”的管理，而不僅僅是所患的“病”的管理。筆者在研究中體會到，青壯年患者健康知識獲取渠道廣，知識豐富，理解能力強，但是對管理的依從性不高；老年患者或者文化程度低的患者更關注自己的健康狀況，更愿意接受面對面的健康指導，同時老年人群社會接觸面小，內心孤獨感強，所以更愿意與社區全科醫生交流自己的健康狀態，這也是慢性病管理中老年患者較多的原因。提高對青壯年慢性病患者管理水平是提高慢性病管理的性價比的途徑，也是今后研究和實踐的方向。

本課題在研究過程中將常用的健康信息收集、危險因素評估、心理評估量表、簡易膳食計算法、運動評估等簡單技術綜合歸納成技術服務體系，建立患者(自我管理)-社區全科醫生(跟蹤管理)-綜合醫院專科醫師(指導管理)的三級管理體系，培訓了社區全科醫生，服務了社區慢性病患者，取得了一定的成效。

1湯仕忠，張開金，康健.常見慢性病社區管理[M].南京：東南大學出版社,2011：29-42.

2Edington DW,Louis Y,Kuku L.Recent trends in the development of health management[J].Health Management Research,2001,76(103):140-147.

3張閱，吳建國，盧建華，等.國外健康管理對我國疾病管理的啟示[J].江蘇衛生事業管理,2011,22(3)：117-119.

4陶敏亞，周浩，張一英,等.疾病細節管理對社區高血壓患者血壓和心血管危險分層的影響研究[J].中華疾病控制雜志,2012,16(4)：339-341.

5馮靚.個性化健康教育在改善社區糖尿病患者綜合生存質量中的效果研究[J].現代預防醫學,2012,8(39)：1944-1945.

6柳勝生，畢安華，傅東波,等.上海市某農村社區高血壓自我管理健康教育項目效果評價[J].上海預防醫學雜志,2006,7(18)：344-346.

7The WHOQOL Group.The World Health Organization Quality of Life assessment(WHOQOL):position paper from the world health organization[J].Soc Sci Med,1995,41(10):1403-1409.

8歐鳳容，劉揚，劉丹,等.SF-36量表在疾病生命質量譜構建中應用[J].中國公共衛生,2008,12(24):1442-1445.

9Peek MK,Ray L，Patel K,et al.Reliability and validity of the SF -36 among older Mexican Americans[J].Gerontologist,2004,144(3):418-425.

10吳玲，王小丹，劉玉梅，等.SF-36量表用于老年人群信度及效度研究[J].中國老年學雜志，2008,28(6)：1114-1115.

11傅華，李楓.現代健康促進理論與實踐[M].上海：復旦大學出版社，2003：64-92.

12Colette B，Shane T，楊輝，等.通過動機談話促進2型糖尿病患者的行為改變——快樂生活俱樂部TM注項目報告(三)[J].中國全科醫學，2011,14(3)：697-703.