鎖骨下靜脈穿刺置管行心臟介入治療致休克的原因分析及處理對策

田克鈞，鐘一鳴，王小萍，廖永玲，周愛琴

目前鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)已普遍應(yīng)用于臨床，為搶救休克，胃腸外營養(yǎng)、測定中心靜脈壓、插入肺動脈導(dǎo)管、經(jīng)靜脈放置起搏導(dǎo)管等開辟了安全簡便的途徑[1-2]，然而在穿刺和置管的過程中也存在一定風(fēng)險。我科于1998年7月—2012年7月為1 000余例患者行鎖骨下中心靜脈穿刺置管心臟介入治療，其中穿刺及拔管后發(fā)生休克者5例，本研究回顧性分析鎖骨下靜脈穿刺置管行心臟介入治療導(dǎo)致休克的發(fā)生原因并探討預(yù)防和減少休克發(fā)生的對策。

1　病例簡介

我科因穿刺及拔管后發(fā)生休克者5例，其中男3例，女2例；年齡27～64歲。病例1存在高度房室傳導(dǎo)阻滯，溶栓前床旁行臨時起搏器植入，多次穿刺方成功置入臨時起搏電極，溶栓后約30 min患者出現(xiàn)頭暈、冒汗、血壓降低，臨時起搏電極帶動良好，急行床邊B超探查發(fā)現(xiàn)左腋下、左胸壁皮下液性暗區(qū)、左側(cè)胸腔大量積液、血常規(guī)檢查示重度貧血，診斷性胸腔穿刺見不凝血，立即予以多巴胺維持血壓，并予以輸血、補(bǔ)液并暫停抗血小板、抗凝治療，經(jīng)積極治療20 d后痊愈出院。病例2在穿刺電極植入后出現(xiàn)呼吸困難，查體右側(cè)呼吸音偏低，床邊X線檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)氣胸，肺壓縮小約70%，行胸腔閉式引流后痊愈。病例3、4均存在冠狀竇解剖變異，冠狀竇電極盤繞右心房，難以送到位，在多次嘗試進(jìn)入冠狀竇時患者出現(xiàn)一過性低血壓、心率減慢，并有惡心、嘔吐、臉色蒼白，X線未見心包環(huán)形透亮帶等心包積液表現(xiàn)，拔除電極并予以多巴胺針靜脈注射后癥狀消失。病例5為冠心病合并陣發(fā)性室上性心動過速，冠狀動脈造影前已穿刺右橈動脈、左鎖骨下靜脈、右側(cè)股靜脈并植入鞘管，術(shù)中共靜脈注射8 000 U肝素，冠狀動脈支架植入及電生理檢查后拔除左鎖骨下靜脈鞘管及右股靜脈鞘管，返回病房約40 min后出現(xiàn)頭暈、冒汗、黑蒙，一度出現(xiàn)意識不清，血壓測不到，病情變化后多次行心電圖檢查未見明顯異常，先后3次復(fù)查雙側(cè)胸腔、心包腔、腹腔、腹股溝區(qū)超聲均未見積液，急行血常規(guī)示重度貧血并血紅蛋白進(jìn)行性下降，予以穿刺右側(cè)鎖骨下靜脈加壓輸液并輸血治療，患者意識轉(zhuǎn)清、血壓恢復(fù)，仔細(xì)查體后發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)背部、腰部、左腋窩腫脹，予以繃帶加壓包扎、魚精蛋白中和肝素等處理后痊愈出院(見表1)。

表1　5例休克患者一般資料及治療結(jié)果

2　討論

2.1休克原因分析目前在心血管內(nèi)科，起搏器植入、射頻消融治療心律失常時需要常規(guī)穿刺鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈穿刺成功率一般為85%～99%，經(jīng)驗(yàn)豐富者鎖骨下靜脈穿刺成功率可接近于100%[3]，鎖骨下靜脈穿刺術(shù)常見并發(fā)癥有誤入鎖骨下動脈、氣胸、血胸、導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥等，國外報道總并發(fā)癥發(fā)生率約5%[4]。發(fā)生原因主要有操作不當(dāng)、進(jìn)針角度過陡、過深，患者因素(如合并休克、慢性阻塞性肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、胸廓畸形、局部血管解剖變異等因素)等。由于目前鎖骨下靜脈穿刺的廣泛開展及臨床醫(yī)師對常見并發(fā)癥的認(rèn)識提高，常見并發(fā)癥一般能及時發(fā)現(xiàn)并得到及時處理，患者能轉(zhuǎn)危為安，但臨床醫(yī)師也需要提高對少見并發(fā)癥的認(rèn)識，以盡量避免不必要的損傷，提高搶救成功率。

2.2休克防治對策盡管鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)操作安全，穿刺成功率高，但仍存在一定風(fēng)險，有時甚至危及患者生命。根據(jù)我科5例發(fā)生休克患者的原因分析，鎖骨下靜脈穿刺置管行心臟介入治療導(dǎo)致休克的原因主要集中在以下幾個方面。

2.2.1隱匿性鎖骨下靜脈創(chuàng)口持續(xù)滲血滲血不僅可以出現(xiàn)在胸腔，皮下組織也不能忽視，尤其是應(yīng)用抗血小板、抗凝、肝素化治療的老年患者，對這些患者盡可能一次穿刺置管成功。因股動脈鞘管置入后因穿刺點(diǎn)不易壓迫且極易滲血，全身肝素化后拔除股動脈鞘管需肝素化后約4 h，同時測活化部分凝血活酶時間(APTT)恢復(fù)至正常值2倍以下。筆者認(rèn)為，鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)更加難以壓迫，對全身肝素化的患者，鎖骨下靜脈鞘管也許應(yīng)在肝素代謝至安全水平方能拔除。低分子肝素應(yīng)用期間拔除鞘管，目前未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重滲血現(xiàn)象發(fā)生，這可能和藥物作用機(jī)制有一定差別有關(guān)。對拔除鞘管的患者，不僅需要嚴(yán)密觀察有無血?dú)庑匕l(fā)生，也需要仔細(xì)觀察患者腋窩、腰背部等結(jié)締組織疏松區(qū)域，當(dāng)穿刺針未損傷壁層胸膜時，滲血區(qū)域常集中于此，滲血初期非常難以引起醫(yī)師關(guān)注，以致漏診，貽誤病情。

2.2.2迷走反射迷走反射是心臟介入治療過程中重要的并發(fā)癥，介入術(shù)輕柔操作、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)是中心環(huán)節(jié)。迷走反射是患者受到疼痛刺激后，反射性地興奮迷走神經(jīng)及大腦皮質(zhì)的緊張活動，經(jīng)下丘腦影響心血管運(yùn)動中樞，出現(xiàn)外周血管擴(kuò)張，心臟迷走神經(jīng)興奮而引起心率減慢。因此術(shù)者在介入術(shù)中要充分局部麻醉，盡可能減少導(dǎo)管對血管及心臟的刺激，壓迫穿刺點(diǎn)時，要注意壓力適度，術(shù)中時刻注意患者對介入術(shù)的反應(yīng)和生命體征變化，保持靜脈通暢，適當(dāng)補(bǔ)液。心臟介入術(shù)中一旦發(fā)生迷走反射，應(yīng)立即采取措施，快速補(bǔ)充液體，心率慢者可給予阿托品肌肉注射，低血壓者可靜脈滴注多巴胺，經(jīng)上述處理后，一般可緩解。

2.2.3血?dú)庑貧庑亍⒀獨(dú)庑厥擎i骨下靜脈穿刺置管中常見又極有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果的并發(fā)癥，由于鎖骨下靜脈和動脈距離近、伴行途徑長，誤穿動脈機(jī)會較大，特別是當(dāng)術(shù)者對穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情況下，在患者血壓高、凝血功能異?；蛘叽┐滩课淮嬖趧用}瘤的情況下風(fēng)險較大，因此為減少該并發(fā)癥發(fā)生，需有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員操作，了解局部血管解剖結(jié)構(gòu)并熟練掌握操作技術(shù)；術(shù)前應(yīng)向患者做充分的解釋工作；穿刺時如抽出血液為鮮紅色，或注射器柄上感到有壓力推動，導(dǎo)絲送入困難則提示誤入鎖骨下動脈，在不能判斷是否誤入動脈時，可撥去注射器，穿刺針尾有鮮血涌出或噴出即可確認(rèn)，應(yīng)立即拔出針頭，局部按壓5～10 min，切忌不可在穿刺針已誤入動脈時予擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺隧道，否則會引發(fā)嚴(yán)重后果。術(shù)者穿刺時應(yīng)該保證體位與定位正確，動作輕巧，切忌用穿刺粗針多方向反復(fù)試穿，如有氣泡吸出或有明顯落空感而無回血，可能穿刺進(jìn)入胸腔，應(yīng)立即拔出針頭，并密切觀察有無氣胸的癥狀和體征，必要時行X線胸片檢查，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、紅腫。通常情況下可采用壓迫止血，如出現(xiàn)持續(xù)滲血，原因可能是因?yàn)殪o脈壓過高，可采用在穿刺點(diǎn)上環(huán)導(dǎo)管縫1針，盡量用力壓迫而不至于造成皮膚壞死。當(dāng)發(fā)生血腫時，應(yīng)注意判別是否為損傷動脈形成假性動脈瘤，必要時行B超及X線胸片檢查觀察導(dǎo)管位置。如果在操作過程中患者想咳嗽或打噴嚏，操作者應(yīng)立即拔出穿刺針，盡量避免意外發(fā)生。

1趙軍，郝在軍.深靜脈置管技術(shù)在臨床中的應(yīng)用[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2012，24(3)：430-432.

2張小云.鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)在腫瘤患者化療中的應(yīng)用[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(12)：2157.

3馬長生，胡大一，楊新春，等.1200例鎖骨下靜脈穿刺的并發(fā)癥[J].心臟起搏與心電生理雜志，1995，9(1)：62.

4Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et al."Blind" placement of longtermcentral venous access devices：report of 589 consecutive procedures[J].The America Surgeon，1999，65(6)：520.