健康教育納入我國社會醫療保險的可行性分析

路 云，許珍子

隨著醫改制度的不斷推進，我國醫療保險費用支出呈逐年上升、甚至超過基金收入增長速度的趨勢，長此以往的不平衡運行，會危及到醫保制度本身的長期健康發展。造成醫療費用不斷攀升的一個重要因素是慢性病引起的醫療支出，而世界各國實踐經驗告訴我們，健康教育能夠有效地防治慢性病，進而達到減少醫療費用的目的。因此，本研究在學習借鑒國外健康教育及促進經驗的基礎上，提出將健康教育納入我國社會醫療保險的建議，作為高效維護人群健康和有效控制醫療費用的目標手段。

1　健康教育及國外經驗分析

健康教育是健康促進的三大組成部分之一，作為其核心，更多的從個體層面著手解決人群的健康問題。目前對健康教育的定義并無公認的標準，國內健康教育專家黃敬亨教授提出：“健康教育是指通過有計劃、有組織、有系統的教育活動，促進人們自愿采納有利于健康的行為和生活方式，消除危險因素，降低發病率、傷殘率和死亡率，維持和促進身心健康，提高生活質量，并對教育效果做出評價”[1]。

健康教育領域早期最著名的有芬蘭的北卡項目、美國斯坦福心臟病預防規劃項目等。1972年，芬蘭政府建立針對高血壓和冠心病的行為危險因素干預項目，逐漸由健康教育擴展為健康促進，通過15年的努力，總吸煙率從52%下降到35%，人群血清膽固醇水平下降了11%，中年男性缺血性心臟病死亡率下降38%。而后，世界衛生組織將芬蘭的經驗推廣到全球[2]。

縱觀這些國家的健康教育成果，有以下一些經驗：(1)先進的理論做指導。目前在國外發展較為純熟的理論包括個體水平的行為改變理論和人際水平的行為改變理論。個體水平的行為改變理論包括健康信念模式、階段變化理論、自我效能理論。它更多地強調從個體心理、行為的角度出發來解釋如何進行健康教育。而人際水平的行為改變理論主要由兩大理論構成，即社會認知理論和醫患關系改變理論[3]。(2)參與式研究。參與式研究是指以教育采取行動或產生變化為目的，由那些被研究的問題所困擾的人參與合作所進行的一系列調查研究。國外健康教育計劃普遍在社區中進行，通過向個人、社區賦權，使得更多的人參與進來。這在一定程度上提示我們，項目的成功與否，很大程度上是由健康問題的潛在所有者的需求、能力和權力所掌握，有必要對健康問題的潛在受益者的行為動機和真實需要做出積極應答。(3)評估方式強調系統性。以歐洲健康促進指標模型(Europe health promotion indicator development，EUHPID)[4]為例，闡釋理論模型對評估工作的指導作用。EUHPID模型有兩個維度，第一個維度是重視個人、社區、社會之間的互動，因為體現在個體層次的健康行為，并不完全是個人主觀意志，在一定程度上是社區、社會環境的投影；第二個維度是從致病和健康兩方面看待健康促進，一方面要避免致病風險，另一方面，需要鼓勵人們動用現有資源，比如技術、政策、文化觀點，積極地尋求健康。因此，在這一模型指導下的評估活動，需要收集個人行為、態度、知識等指標，并將個體行為指標與社會、社區環境指標建立起聯系，同時需要測量現有資源在多大程度上被激發起來，促進人們的健康行為[5]。(4)健康社會工作者、志愿者的介入。近幾十年，西方各國衛生機構開始逐步了解和重視社會工作人員對醫療衛生事業的潛在價值。健康社會工作是指在醫療衛生保健機構和部門中實施社會工作的專業服務，其基本原理就是運用社會工作的專業知識與技術，識別并處理與疾病的預防、治療、康復過程密切相關之經濟、社會、環境、情緒和家庭等諸多方面的因素。目前的健康社會工作包括醫療社會工作、公共衛生社會工作、康復社會工作、老年人健康社會工作等。它們的目標旨在通過志愿行為實現精神層面交流互通，其關注社會心理及關系藝術。

2　健康教育納入我國醫保制度的可行性分析

2.1我國醫療衛生費用支出及人群健康需求情況分析我國醫療費用支出速度逐年加快，醫保基金難以維持平衡。我國醫療保險基金從2008年開始，支出增長速度開始大幅度超過收入增長速度，在2010年這一情況仍然較為嚴重(見圖1)。這意味著如果長此以往，醫保基金的收支兩條線必將出現交點，從而產生入不敷出的現象。如何保持基金長期穩定的平衡運行，如何從根本上減少醫保費用的支出，成為目前迫切需要解決的熱點問題。

衛生費用支出持續攀升，政府衛生經費投入有限。雖然從2000年到2007年，我國的衛生總費用等各項指標均有了大幅度的提升，但與西方發達國家相比，衛生經費占國內生產總值的比例仍然很低，政府衛生支出在政府總支出中的比例也很低。以美國[6]為例，見表1。

我國龐大的衛生費用支出和人們日益增長的醫療保障需求需要我國的衛生事業、醫療保險制度做出改革和調整，有必要對醫療衛生費用支出的重點進行分析研究，并提出相應的解決方案。

圖1　2005—2010年基本醫療保險基金收支增長情況

Table1Comparison of total expenditure on health between China and America

國家衛生總費用占GDP(%)2000　2007政府衛生支出占政府總支出(%)2000　2007社會醫保支出占政府衛生支出(%)2000　2007人均衛生費用(美元)2000　2007中國　46　　43　　11　　99　572553　44　108美國13215719519534127945707285

注：數據來自衛生部《2010年中國衛生統計年鑒》

2.2醫療費用支出的重點——慢性病健康問題(1)慢性病嚴重影響人群健康，并帶來沉重經濟負擔。全球來看，慢性病已經成為影響人群健康最大殺手。據世界衛生組織報道，每年49%的死亡人口、45.9%的全球疾病負擔是由心血管疾病、癌癥、糖尿病、呼吸系統疾病引起的[7]。衛生部衛生經濟研究所的研究結果表明，2003年我國居民因惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、高血壓及糖尿病5類慢性病發生直接醫療費用1 209.50億元，占當年GDP的1.03%、國家衛生總費用的18.37%和國家醫療總費用的21.05%，是1993年這5類慢性病直接醫療費用的3.83倍；年平均增長速度為14.73%，是同期國內生產總值年平均增長速度的1.66倍，超過了衛生總費用增長速度(12.77%)和醫療總費用增長速度(12.88%)[8]。(2)慢性病所造成生命損失及費用增長的趨勢仍在逐年增加。據《2002年世界衛生報告》表明主要非傳染病引起的死亡、發病和殘疾目前約占所有死亡的60%和全球疾病負擔的47%，預計到2020年將分別上升至73%和60%[9]。近年來，我國社區居民慢性病患病率逐年上升。最近10年慢性病患病率增加了14.3%，社區居民人均醫療費用增加了10倍，已成為我國重大的社會公共衛生問題，給社會和家庭造成巨大負擔[10-11]。

綜上所述，慢性病及相關健康問題的解決對于人群健康的維護及醫療衛生費用的控制具有重要意義。

2.3慢性病健康管理及健康教育在我國的發展情況分析目前，我國針對于慢性病的健康管理理論和實踐日趨發展完善。其關注于修正人群不良生活方式，提供個性化的健康指導方案，是在原有的藥物治療基礎上配合合理膳食、適量運動等。健康教育在其中充當著不可或缺的角色。值得注意的是，這種健康管理主要針對的是高端人群，健康教育很大程度上受地域及人群社會經濟因素的限制。

就健康教育及健康促進整體大環境而言，我國目前所做的工作較為零星分散，政府和社會重視不夠，全社會的健康教育及健康促進意識尚未形成。條件限制，關注重點放在老年人慢性病管理、青少年心理治療、艾滋吸毒等重大社會影響的疾病方面。據統計，我國每年每人用于健康教育的平均經費不足0.1元，僅占全國衛生事業投資的0.5%。目前所興起的社區衛生服務理念，雖然對于健康教育或健康促進在社區的開展來說是有所助益的，但是實踐上極其有限。我國一類、二類城市社區人均健康教育經費分別為0.086元、0.009元，大約占其社區衛生服務經費的0.9%～1.7%、0.1%(按最低標準計算)，三類城市則根本沒有健康教育經費[12]。

我們能夠看到，雖然慢性病的健康管理在我國有一定的實踐基礎，但是其推廣和受益范圍受限，且就健康教育、健康促進在全社會的普及而言，還有很長的一段路要走。

3　由社區衛生服務機構牽頭進行健康教育的方式探討

在我國由社區衛生服務機構牽頭進行健康管理尚處于起步階段，其所采用的健康教育方式包括櫥窗掛圖、宣傳欄、閉路電視、廣播、咨詢、隨診教育、健康教育處方、健康教育講座等；在機構外部包括社區健康教育與社會性健康教育活動，如在社區開辦講座，組織開展街頭衛生宣傳與健康咨詢活動等，但這些手段都較為單一、落后，究其根源是患者缺乏最終的利益激勵，很難刺激起慢性病患者、尤其是潛在患者的健康教育的參與熱情，同時缺乏患者與醫者之間的交流互動，受教育的人群有限，很難形成患者或者是潛在患者之間的利益、情感交流的團體。

國外的健康教育及健康促進項目往往在社區建立起來。它不僅依托專業的醫療服務機構，也很在乎社區居民的聯合行動。由社區衛生服務機構牽頭進行健康教育，充分尋求與社區居民之間的情感聯系是必然的選擇。目前我國所實施的健康教育，往往更多的作為健康管理的一個組成部分而存在，關注于個體層面的健康需求維護，很難調動群體性參與。

上海慢性病自我管理項目是在借鑒美國斯坦福大學創建的適合所有慢性病患者的慢性病自我管理健康教育項目基礎上建立的。它以健康教育與健康促進為主要手段來幫助社區慢性病患者在醫生的協助下管理自己所患慢性病的一個社區患者健康教育項目。該項目主要干預內容：(1)自我管理健康教育課程，由經培訓的一對小組長按照統一的《指導者手冊》，在社區內以小組的形式教給由10～15名各種慢性病患者組成的自我管理小組。(2)培訓社區醫生及安排醫生負責支持患者的日常自我管理活動。(3)通過行為、任務的完成；口頭勸說及支持；別人的經驗；改善癥狀四個途徑提高患者癥狀管理的自我效能。

上海市的這種慢性病自我管理項目，通過6個月的社區健康教育自我管理，相應改善了參加者的自我管理行為、自我效能、部分健康狀況、減少看急診次數和住院次數。并初步分析提示上海慢性病自我管理項目可幫助每一位課程參加者節省醫療費用726.79元人民幣，相當于上課成本的9倍左右[13]。

4　小結

本研究回顧了世界各國健康教育的模式、方法和經驗，同時借鑒中國上海的社區慢性病自我管理項目，認為對慢性病及潛在慢性病患者進行健康教育，可以消除危險因素，降低發病率、傷殘率和死亡率，從而大幅度降低醫療費用支出，這是我國醫療保險基金減少支出增長速度、保持平衡運行的非常有效的手段。因此，社會醫療保險可以采取與社區衛生服務機構共建的健康管理模式，國家允許社會醫療保險的部分資金用于居民的健康管理，將社區健康管理納入醫療保險管理范圍。由社會醫療保險相關機構委托社區衛生服務機構(如社區衛生服務中心或另行建立的社區衛生服務保健中心)，對該區居民進行長期的健康管理。在此過程中，我們需要注意的是，如何采用更加行之有效的健康教育方法、提高患者參與的積極性、如何確定健康教育的費用水平等。

1化前珍.社會護理學概論[M].西安：第四軍醫大學出版社，2004.

2胡俊鋒,侯培森.當代健康教育與健康促進[M].北京：人民衛生出版社，2006.

3Green LW,Kreutler MW.Health promotion planning:An educational and ecological approach[M].3rd ed.Mountain View,CA:Mayfield,1999.

4Frankish JC,Green LW.Participatory research in health promotion//Institute of health promotion research report,UBC,CA.1995.

5Bauer G，Davies JK，Pelikan J.The EUHPID health development model for the classification of public health indicators[J].Health Promotion International，2006，21(2)：153-160.

6林世爵.從衛生費用控制的視角解讀新醫改之難點[J].現代醫院管理，2011，44(5)：13-16.

7劉力生,龔蘭生.中國高血壓防治指南(試行本)[J].中國醫藥導刊，2000,2(1):3-25.

8衛生部衛生經濟研究所.2004年中國衛生總費用研究報告[R].2004.

9陳建勛,馬良才,于文龍.“健康管理”的理念和實踐[J].中國公共衛生管理,2006,22(1):8.

10盧建華,吳建國,吳靜娜,等.構建適合中國國情的健康管理體系[J].中國全科醫學,2009,12(2)：212-215.

11李星明,黃建始.健康管理和社區衛生整合對慢性病防治的意義與服務模式探討[J].疾病控制雜志,2008,12(1):53-55.

12黃敬亨.健康教育學[M].上海:復旦大學出版社,2002.

13魏荃，米光明，李楓，等.我國城市社區健康教育現狀調研報告-城市社區健康教育現狀與發展研究課題研究報告(一)[J].中國全科醫學,2002,5(7)：555-557.