社區高血壓細節管理對高血壓患者并發腦卒中的影響

鄭東鵬

高血壓是多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素[1-2]，患病率高，并發癥多而嚴重，且呈現逐年增加的趨勢。腦卒中已成為危害居民健康的常見重大疾病，其致殘、致死率很高。研究表明，高血壓已成為腦卒中發生的最重要的危險因素[3]。高血壓疾病細節管理是通過社區高血壓綜合干預有效控制血壓，降低心腦血管疾病的發病風險，達到減少心腦血管疾病發生和死亡的目的[4]。本研究旨在評價社區高血壓細節管理對高血壓患者血壓控制的效果，探索高血壓疾病細節管理對高血壓患者并發腦卒中的影響。

1　對象與方法

1.1研究對象資料來源于上海市某社區衛生服務中心自2008年1月—2012年1月的社區高血壓管理數據庫。以健康篩查方法選取符合研究要求的原發性高血壓患者360例。

1.2納入標準至2008年1月，年齡50～80歲；高血壓診斷標準采用《中國高血壓防治指南2010》[5]標準，高血壓定義：收縮壓(SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mm Hg為高血壓；腦卒中需經頭顱CT或MRI證實，符合《腦血管疾病診斷與治療臨床指南》[6]診斷標準。

1.3排除標準繼發性高血壓；SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg；伴有糖尿病、充血性心力衰竭、腫瘤的疾病；既往有心臟介入手術病史者；既往曾發生嚴重腦卒中并遺留明顯后遺癥者。

1.4管理措施日常管理組采用社區慢性病管理的常規管理模式。細節管理組則在日常管理的基礎上，根據社區高血壓防治工作中的薄弱環節實施細節管理。設立健康管理專員、開發和運用高血壓疾病管理軟件、加強社區醫生培訓、制定個性化干預方案和加強雙向轉診。

1.5質量控制采用由上海市疾控中心制定的質量控制方法和表格，統一培訓質控員，采用二次詢問、現場觀察、上機核對的方法對細節管理內容、體格檢查、數據錄入等環節的準確性和真實性進行了嚴格的質量控制。

1.6研究方法納入管理的高血壓患者，經知情同意后，采用隨機數字表法隨機分為兩組，每組180例，分別實施慢性病日常管理和高血壓疾病細節管理。管理過程中，社區醫生對管理對象每3個月進行一次訪視，健康管理專員連續收集研究資料，資料收集期限為2008年1月—2012年1月。

2　結果

2.1一般情況納入研究對象360例，其中細節管理組180例，平均年齡(61±8)歲，平均病程(108.6±70.1)個月，男59例(占32.78%)，女121例(占67.22%)；日常管理組180例，平均年齡(61±9)歲，平均病程(112.6±20.2)個月，男64例(占35.56%)，女116例(占64.44%)。兩組患者年齡、病程、性別間差異均無統計學意義(t值分別為0.54、-0.75，χ2=0.31,P>0.05)。

2.2血壓控制情況細節管理組管理前后平均SBP、DBP、脈壓(PP)比較差異均有統計學意義(P<0.01)；日常管理組管理前后平均SBP、DBP、PP比較差異亦有統計學意義(P<0.01)。管理后，兩組平均SBP、DBP、PP凈變化差值差異有統計學意義(t值分別為2.99、2.42、2.71，P<0.05，見表1)。

2.3腦卒中發生情況在管理期間，兩組患者腦卒中和缺血性腦卒中發病率間差異有統計學意義(P<0.05)，而出血性腦卒中發病率間差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

3　討論

目前我國高血壓患者大約有1.6億，且隨著人口老齡化的進程還在不斷增加，高血壓現已成為我國人群腦卒中最重要的獨立危險因素，這既表明控制高血壓的艱巨性，又說明了以控制高血壓為主要手段，降低腦血管發病率的必要性。

本研究發現，經過四年管理后細節管理組和日常管理組患者的平均SBP、DBP、PP較管理前均有明顯下降，但細節管理組較日常管理組的血壓凈變化差值更大。對高血壓患者實施社區管理，在血壓控制方面可取得明顯效果，并可有效防止疾病的進一步發展。但基于社區高血壓管理層面，僅以全科醫療和預防保健三級網絡為內容的慢性病日常管理模式已經很難適應日益細化的社區高血壓管理要求，而通過實施高血壓疾病細節管理則可以取得更顯著的效果。說明社區高血壓細節管理是行之有效的，為社區高血壓管理探索了新的途徑，提高了社區高血壓管理的效果、效率和質量。

Table1The changes of blood pressure in two groups before and after management

組別平均SBP平均DBP平均PP細節管理組　管理前148±988±758±13　管理后132±880±552±9　差值　7±13　3±11　　7±16　　t值17091308569　P值<001<001<001日常管理組　管理前149±889±758±12　管理后140±985±754±12　差值　3±10　1±6　　3±10　　t值956491288　P值<001<001<001

注：SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，PP=脈壓

表2　兩組腦卒中發病情況〔n(%)〕

近年來，大量研究指出在中老年正常血壓和高血壓患者中PP是心腦血管疾病發生和死亡的獨立危險因素[7]。隨著血壓增高及PP增大，動脈壁所承受壓力及血管壁應切力增加，極易造成血管內皮損傷或內皮功能紊亂。而動脈壁的損害又將進一步激活體內細胞因子及內分泌系統，造成了動脈粥樣硬化，加重脂質斑塊的不穩定性，從而導致了心腦血管事件發生率的增加。有研究表明PP腦卒中發生的獨立的預報因子[8]。故在本研究中，對PP進行了觀測。本研究結果表明細節管理組和日常管理組患者平均PP均有減小，但細節管理組在減小平均PP方面較日常管理組更為顯著。

本研究結果顯示，在管理期間，細節管理組和日常管理組人群腦卒中發病均以缺血性腦卒中為主，占所有腦卒中事件的比例高于張林峰等[9]于2003年采用1991—2000年資料所得出的研究結果。本研究四年隨訪管理期間，細節管理組腦卒中發病率明顯少于日常管理組。說明對社區高血壓人群進行管理和控制對防治腦卒中事件的發生有明顯作用。本研究對高血壓患者管理的樣本例數較少，可能存在偏倚，如果能實施長時間、大樣本隨訪管理研究，對防治腦卒中事件發生的作用將會更大。

隨著市-區疾病預防控制中心-社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)的疾病預防三級網絡的日益完善，社區衛生服務改革的推進，六位一體化功能的不斷完善，社區團隊服務模式和家庭醫生制的全面實施，對高血壓的社區預防工作提出新的要求。社區高血壓細節管理，作為目前管理模式的一種補充，即在現行的管理模式基礎上，對各個管理細節進行完善，通過設立健康管理專員崗位、加強醫生培訓、開發疾病管理軟件、采用患者自我管理、引入家庭支持、制定個體化的診療管理方案、加強雙向轉診等方法，進一步提高社區高血壓管理的質量、效率和效果。

高血壓疾病細節管理是對現行社區慢性病日常管理模式的一種補充和探索，管理內容和模式尚需進一步充實和完善，管理的中、遠期效果尚需繼續研究，與社區其他慢性病管理工作還需要磨合，以期達到互補共贏的效果。

1劉曉飛.抗高血壓新藥研究進展[J].中國全科醫學，2012，15(9)：2969.

2He J,Gu D,Wu X,et al.Major causes of death among men and women in China [J].N Engl J Med,2005,353(11):1124-1134.

3Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,et al.Guidelines for the primary prevention of stroke:A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association [J].Stroke,2011,42 (2):517-584.

4錢偉峰.社區健康教育對高血壓患者易感因素的影響研究[J].中國全科醫學，2012，15(4)：1300.

5中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中國醫學前沿雜志(電子版)，2011，3(5)：42-93.

6許予明，譚頌，劉銘，等.腦血管疾病診斷與治療臨床指南[J].內科急危重癥雜志，2005，11(5)：243-245.

7朱理敏，王憲衍.脈壓與心腦血管疾病危險因子[J].中華心血管病雜志，2001,29 (9):573.

8胡小平，王占成，劉經磐，等.脈壓與腦卒中發生的臨床研究[J].高血壓雜志，2002,10 (4):326-328.

9張林峰，楊軍，武陽豐，等.我國人群缺血性卒中和出血性卒中發病的相對比例[J].中華內科雜志，2003，42(2)：94-97.