江蘇省居民健康檔案建設(shè)現(xiàn)狀與對(duì)策研究

朱葉飛，朱立國，丁小磊，宋 俐，黃加益，施 平，陳連生，羊海濤，汪 華

居民健康檔案是以人的健康為中心，以生命階段、健康問題和衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)為維度，按照一定的時(shí)序、層次和邏輯，記錄與健康問題和衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)相關(guān)的信息集合。電子健康檔案則是指使用計(jì)算機(jī)創(chuàng)建、處理并保存的居民健康檔案。通過對(duì)居民健康檔案所記錄的信息進(jìn)行科學(xué)分類和抽象描述，使之系統(tǒng)化、條理化和結(jié)構(gòu)化，便于進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)、管理和使用[1-3]。我國政府高度重視居民健康檔案建設(shè)，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(2009年3月17日)中指出要加快醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)建設(shè)，以建立居民健康檔案為重點(diǎn)，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)。《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(2009年版和2011年版)均將居民健康檔案的建設(shè)和管理列入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。本研究就江蘇省部分地區(qū)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案建立、管理、應(yīng)用等現(xiàn)狀開展了實(shí)際調(diào)查和研究，以期發(fā)現(xiàn)存在的問題，分析問題的原因，并提出合理的建議。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象于2011年11月選取江蘇省溧陽、高淳、丹陽、海門、高郵和姜堰6個(gè)縣級(jí)市為調(diào)查地區(qū)。對(duì)每個(gè)縣的政府、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分管領(lǐng)導(dǎo)及管理居民健康檔案的工作人員進(jìn)行訪談；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員和居民進(jìn)行問卷調(diào)查。機(jī)構(gòu)調(diào)查對(duì)象為縣衛(wèi)生局、所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)根據(jù)經(jīng)濟(jì)和工作水平選擇好、中、差各1個(gè)村衛(wèi)生室。實(shí)際調(diào)查6個(gè)縣級(jí)市衛(wèi)生局、105家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和308家村衛(wèi)生服務(wù)站，并在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生服務(wù)站各抽取1名衛(wèi)生人員進(jìn)行調(diào)查；調(diào)查1 391名居民，包括0～3歲兒童、孕產(chǎn)婦、65歲以上老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者和一般居民(見表1)。

表1　衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和居民的一般情況

1.2調(diào)查方法

1.2.1小組訪談采用座談會(huì)的方式，對(duì)居民健康檔案政策、管理、經(jīng)費(fèi)投入和使用、人員培訓(xùn)、業(yè)績考核等各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行深入訪談。

1.2.2問卷調(diào)查根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。縣級(jí)衛(wèi)生行政部門調(diào)查內(nèi)容包括：居民健康檔案建設(shè)的投入，負(fù)責(zé)居民健康檔案的具體機(jī)構(gòu)和人員組成，專業(yè)設(shè)備，縣級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中居民健康檔案儲(chǔ)存、使用和更新情況；鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)查內(nèi)容包括：居民健康檔案建設(shè)和維護(hù)的科室和人員、專業(yè)設(shè)備(含網(wǎng)絡(luò))、經(jīng)費(fèi)投入(使用)、檔案內(nèi)容、使用情況(包括互聯(lián)互通)、衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)居民健康檔案管理工作的認(rèn)可度；居民滿意度調(diào)查內(nèi)容包括：對(duì)居民健康檔案的認(rèn)知程度和滿意度。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法調(diào)查問卷回收后，經(jīng)核實(shí)整理，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與分析。

2　結(jié)果

2.1縣級(jí)行政區(qū)域內(nèi)居民健康檔案建設(shè)總體情況當(dāng)?shù)卣?008—2010年對(duì)居民健康檔案建設(shè)均有投入，平均累計(jì)投入105.1萬元，最高達(dá)294萬元，最低的只有18.4萬元，主要用于硬件建設(shè)、信息系統(tǒng)開發(fā)和維護(hù)、人員待遇保障等方面，其中硬件建設(shè)所占比重最高，為64.5%～71.4%。

調(diào)查的6個(gè)縣級(jí)市中，只有兩個(gè)縣級(jí)市由衛(wèi)生局直接負(fù)責(zé)居民健康檔案工作，具體由疾控科和防保科等科室負(fù)責(zé)，而其他四市則由衛(wèi)生局委托疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，具體工作的開展由慢病科或疾控科工作人員兼職。已有四個(gè)縣級(jí)市建立了專門用于居民健康檔案信息貯存和交換的數(shù)據(jù)中心。各縣級(jí)市均建立了居民健康檔案建設(shè)考核辦法，三個(gè)縣僅限于建檔數(shù)量，另外三個(gè)縣兼顧數(shù)量和質(zhì)量。總體來看，調(diào)查縣市的居民健康檔案建檔率為76.5%，已經(jīng)建檔的電子化率為86.2%，更新率為91.7%(見表2)。

表2　居民健康檔案建檔情況

2.2基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案建設(shè)情況鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，89.3%有科室和人員負(fù)責(zé)居民健康檔案建設(shè)和維護(hù)，71.8%配備了專用設(shè)備，82.5%建設(shè)有網(wǎng)絡(luò)終端，網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行正常率達(dá)到83.5%，63.1%能定期更新使用居民健康檔案。村級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體上增加了居民健康檔案的更新和使用，但專用設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)終端配置、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行正常率均低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)，且村級(jí)之間變化幅度大，發(fā)展不均衡(見表3)。

在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，重點(diǎn)人群建檔率最高的是孕產(chǎn)婦，達(dá)92.4%，以下依次為兒童、老年人、高血壓患者、糖尿病患者；村級(jí)建檔率的依次為孕產(chǎn)婦、高血壓患者、兒童、老年人、糖尿病患者(見表4)。

表3　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)居民健康檔案建設(shè)條件〔n(%)〕

注：括號(hào)外數(shù)據(jù)表示機(jī)構(gòu)數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)表示6個(gè)項(xiàng)目縣的平均值、最低和最高百分率；鄉(xiāng)鎮(zhèn)機(jī)構(gòu)有2所未應(yīng)答這五個(gè)問題；村級(jí)機(jī)構(gòu)分別有3所未應(yīng)答人員組織情況，2所未應(yīng)答設(shè)備配置情況，2所未應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)終端配置情況，6所未應(yīng)答網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行情況，18所未應(yīng)答更新使用檔案情況

表4　2010年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重點(diǎn)人群健康檔案建檔情況〔n(%)〕

注：括號(hào)外數(shù)據(jù)表示實(shí)際建檔人數(shù)，括號(hào)內(nèi)數(shù)據(jù)表示6個(gè)項(xiàng)目縣建檔率平均值、最低和最高值

總體來看，平均建立一份居民健康檔案，鎮(zhèn)級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)際支出7.6元，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)中平均能夠投入5.8元，仍有1.8元的資金缺口，缺口比例為23.7%。居民健康檔案經(jīng)費(fèi)實(shí)際支出與基本公共衛(wèi)生服務(wù)可投入經(jīng)費(fèi)存在相關(guān)關(guān)系，相關(guān)系數(shù)為0.494(P=0.000)。村級(jí)建立一份居民健康檔案資金缺口略大，為29.1%(見表5)。

表5平均每份居民健康檔案的建設(shè)實(shí)際支出和基本公共衛(wèi)生服務(wù)投入情況

Table5Average actual expenditure and basic public health services input in each resident health record construction

地區(qū)項(xiàng)目可投入(元)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)　村級(jí)實(shí)際支出(元)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)　村級(jí)經(jīng)費(fèi)缺口(元)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)　村級(jí)經(jīng)費(fèi)缺口占實(shí)際支出的比例(%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)　村級(jí)溧陽44304229-02-01-48-34丹陽44453838-06-07-158-184高淳11811412711809047134高郵70701461687698521583姜堰646575761111147145海門3433343300000000合計(jì)585676791823237291F值2790262337409804----P值0022002500040000----

注：-表示未統(tǒng)計(jì)；不同地區(qū)之間居民健康檔案實(shí)際投入、項(xiàng)目可支出和比例均用方差分析比較

2.3醫(yī)務(wù)人員和居民對(duì)健康檔案工作的認(rèn)可度和滿意度調(diào)查了105所鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，103所對(duì)居民健康檔案管理工作的認(rèn)可度做出了應(yīng)答，67名(占65.0%)工作人員表示認(rèn)可程度一般，8名(占7.8%)表示不認(rèn)可，而很認(rèn)可的只有28名(占27.2%)；調(diào)查了308所村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，302所對(duì)居民健康檔案管理工作的認(rèn)可度做出了應(yīng)答，村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)居民健康檔案管理工作的認(rèn)可度不高，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)基本一致，191名(占63.2%)表示認(rèn)可程度一般，21名(7.0%)表示不認(rèn)可，而很認(rèn)可的只有90名(29.8%)。8個(gè)應(yīng)答不認(rèn)可的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)機(jī)構(gòu)認(rèn)為居民健康檔案信息系統(tǒng)繁瑣不易操作的有5名(占62.5%)，3名(占37.5%)認(rèn)為工作量大；而村級(jí)機(jī)構(gòu)相反，10名(占47.6%)認(rèn)為工作量大為主，系統(tǒng)繁瑣不易操作次之，有7名持此觀點(diǎn)(占33.3%)。

參加調(diào)查的1 391名居民中，1 349名應(yīng)答了是否建立居民健康檔案，1 162名居民(占參加調(diào)查對(duì)象的86.1%)由鄉(xiāng)村醫(yī)生建立了健康檔案；1 271名應(yīng)答了是否使用過居民健康檔案，在其診療活動(dòng)中225名(占17.7%)從不使用居民健康檔案，372名(占29.3%)有時(shí)使用，402名(占31.7%)經(jīng)常使用，271名(占21.3%)總是使用；1 253名應(yīng)答了是否從建立居民健康檔案中得益，通過多選題應(yīng)答次數(shù)百分比分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)居民健康檔案的總體觀點(diǎn)是927名(占75.5%)掌握了自身健康狀況，512名(占41.7%)減少了重復(fù)檢查，679名(占55.3%)認(rèn)為方便就診就醫(yī)，也有126名(占10.3%)居民尚沒有感受到任何好處。

3　討論

通過本次調(diào)查，我們了解到在中央和地方各級(jí)政府的要求下，各地都開展了居民健康檔案建設(shè)，所調(diào)查地區(qū)的居民健康檔案工作取得了一些成績，由于各個(gè)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，建設(shè)的水平參差不齊。但是從總體上來看，存在一些共性問題，主要表現(xiàn)為：地方政府在居民健康檔案建設(shè)的政策支持力度不夠，缺乏有效的管理機(jī)制；經(jīng)費(fèi)投入仍顯不足；缺少完善的考核制度和明確的激勵(lì)措施；相關(guān)工作人員，尤其是村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源建設(shè)亟待加強(qiáng)；紙質(zhì)檔案實(shí)用性不大、維護(hù)困難；居民健康檔案管理的內(nèi)容和軟件操作流程需要簡化。針對(duì)存在的問題，結(jié)合本次調(diào)查和對(duì)居民健康檔案建設(shè)的理解，我們提出解決的對(duì)策和思路。

3.1明確有效的政策支持調(diào)查顯示，雖然調(diào)查的縣級(jí)市都開展了居民健康檔案建設(shè)工作，但只有少數(shù)地區(qū)是由衛(wèi)生行政部門牽頭，實(shí)際工作中開展的難度大。因?yàn)榫用窠】禉n案信息客觀上來源于眾多醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，只有將這些分散在不同地點(diǎn)、以不同形式表示和存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)信息通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)匯集和交換，才能形成統(tǒng)一和完整的居民電子健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息共享。且從長遠(yuǎn)看，尚需牽涉到與勞動(dòng)和社會(huì)保障部門的信息互換。故居民健康檔案建設(shè)和管理應(yīng)由衛(wèi)生行政部門甚至政府組織實(shí)施，成立工作組，統(tǒng)一協(xié)調(diào)、統(tǒng)一規(guī)劃，進(jìn)而從機(jī)制上予以保證。

3.2大量持續(xù)的資金投入“建檔”只是一個(gè)手段，“用檔”才是真正的目的。居民健康檔案的使用、更新和維護(hù)是一個(gè)長期甚至“永久”的過程。值得注意的是，由于資金投入的不足，導(dǎo)致部分地區(qū)仍停留在紙質(zhì)檔案建設(shè)，部分地區(qū)完成了一定比例紙質(zhì)檔案的“電子化”，只有極少數(shù)地區(qū)能對(duì)電子健康檔案更新，陷入重“建”、輕“用”和“建”、“用”脫節(jié)的現(xiàn)象。本次調(diào)查和以往的調(diào)查結(jié)果類似，紙質(zhì)檔案的使用率非常低[4-6]。某種意義上講，電子健康檔案好比“血細(xì)胞”，要使其變成真正意義上的“活檔”，尚需流動(dòng)的“血管”——網(wǎng)絡(luò)，以及數(shù)據(jù)交換的“心臟”——信息平臺(tái)。只有將紙質(zhì)檔案電子化，并使其在衛(wèi)生信息系統(tǒng)內(nèi)部流通起來，才能提高其使用率。檔案、網(wǎng)絡(luò)和平臺(tái)的建設(shè)和維護(hù)都需政府大量持續(xù)性地投入，才能確保可持續(xù)發(fā)展[7]。調(diào)查中我們發(fā)現(xiàn)，大部分地區(qū)因?yàn)槠脚_(tái)和網(wǎng)絡(luò)等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投入的不足，導(dǎo)致了電子化的檔案不能流通，變成了實(shí)質(zhì)上的“電子化死檔”，以至于出現(xiàn)雖然居民建檔率非常高，但無論是工作人員還是居民對(duì)其認(rèn)知度和滿意度并不高的情況。為此，一些經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)，在資金不能得到充分保證的情況下，應(yīng)慎重開展居民健康檔案，尤其是“全民電子健康檔案”建設(shè)。

3.3加強(qiáng)人力資源建設(shè)并建立有效的考評(píng)機(jī)制居民健康檔案創(chuàng)建、維護(hù)和使用的專業(yè)性強(qiáng)、工作量大，電子健康檔案建設(shè)管理和系統(tǒng)維護(hù)主要由縣級(jí)衛(wèi)生行政部門或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)完成，需要既懂信息技術(shù)又具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)和管理知識(shí)的復(fù)合型人才。本次調(diào)查的六個(gè)縣區(qū)，普遍缺乏此類人才。而針對(duì)居民健康檔案建檔、使用和更新的主體——鄉(xiāng)村兩級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員，不僅要做好基本醫(yī)療，還要做好基本公共衛(wèi)生規(guī)范中規(guī)定的11大類工作，實(shí)在是不堪重負(fù)。加之部分全科醫(yī)生由原鄉(xiāng)村醫(yī)生轉(zhuǎn)化而來，有年齡結(jié)構(gòu)老化、人員素質(zhì)偏低和使用計(jì)算機(jī)有難度等問題[8]。調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，為了應(yīng)付檢查，個(gè)別地區(qū)甚至出現(xiàn)不得不招聘社會(huì)人員突擊建檔的現(xiàn)象[6]。由于工作量大、醫(yī)護(hù)人員緊缺,健康檔案建立往往是借助大專院校的學(xué)生在未經(jīng)過專門培訓(xùn)的情況下利用寒假、暑假上門建立健康檔案,這也是影響健康檔案質(zhì)量的一個(gè)因素[5]。為此，政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立多層次、分類別、多形式、重實(shí)效的人力資源培養(yǎng)機(jī)制，這樣才有利于我國電子健康檔案建設(shè)的發(fā)展[9]。同時(shí)針對(duì)基層人員提出的待遇較差問題，政府和衛(wèi)生行政部門應(yīng)考慮建立績效考核機(jī)制，根據(jù)居民健康檔案建設(shè)的數(shù)量和質(zhì)量進(jìn)行考核并獎(jiǎng)懲，根據(jù)工作績效發(fā)放公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和激勵(lì)經(jīng)費(fèi)，提高工作人員的積極性[8，10]。

3.4統(tǒng)一居民電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)體系調(diào)查發(fā)現(xiàn)，所建電子健康檔案之所以沒有能夠在信息系統(tǒng)內(nèi)部“流通”并得到充分地使用，系統(tǒng)分割、相互獨(dú)立也是主要原因之一。各個(gè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)條塊相對(duì)獨(dú)立開展業(yè)務(wù)，相互封閉，難以實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，一方面醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息進(jìn)不了檔案，另一方面檔案也不能被醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，主要是缺乏前述統(tǒng)一的發(fā)展規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn)[11]。相信這種狀況會(huì)隨著國家新的《電子病歷基本規(guī)范(試行)》(2010年2月22日)、《衛(wèi)生信息數(shù)據(jù)元目錄》(2011年8月2日)和《城鄉(xiāng)居民健康檔案基本數(shù)據(jù)集》(2011年8月2日)的相繼出臺(tái)而得到改善。因此，條件成熟的地區(qū)，在加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)建設(shè)的同時(shí)，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)電子健康檔案系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)互連互通，這樣不但能提高檔案的使用率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員也可以參與檔案的建立和維護(hù)，從而減輕村級(jí)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員的工作壓力。

3.5循序漸進(jìn)、分步實(shí)施部分地區(qū)在衛(wèi)生信息化過程中求大求全，且常有軟件開發(fā)與業(yè)務(wù)需求脫節(jié)的問題，導(dǎo)致系統(tǒng)復(fù)雜，可操作性不強(qiáng)，基層工作接受程度低，使得電子健康檔案建設(shè)難以有效推廣。此外，部分地區(qū)要求全民建檔，一定程度上加重了工作人員的負(fù)擔(dān)，比較切實(shí)可行的策略宜先從重點(diǎn)人群開始，如婦女兒童、老人、慢性病患者等群體，條件成熟后再擴(kuò)大到“全民”。鑒于此，在電子健康檔案實(shí)施的過程中，宜采取由點(diǎn)到面、由簡到繁的建設(shè)策略，可以先建立具體條件的基本功能，然后漸行擴(kuò)展，分步驟、有計(jì)劃、多階段、統(tǒng)籌推進(jìn)，直至電子健康檔案價(jià)值全面發(fā)揮[12]。

綜上所述，要解決好居民健康檔案的建設(shè)、管理和維護(hù)，地方政府在加大政策保障和資金投入的同時(shí)，應(yīng)遵循科學(xué)發(fā)展的思想，要根據(jù)實(shí)際情況，做到統(tǒng)一規(guī)劃、由簡到繁、分步實(shí)施，才能把居民健康檔案建設(shè)好、使用好，使其真正成為實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的重要技術(shù)支撐，成為居民健康管理的重要工具和手段。

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