快速康復外科在食管胃交界腺癌圍術期中的應用

周海英，吳愛萍，陳銀蘋，王寶杰，呂 錚，李 巖

表1 兩組患者術前、術后血漿清蛋白水平比較

表2 兩組患者術后腸功能恢復時間、住院時間、住院費用比較

快速康復外科(fast-track surgery,FTS)目的在于采用各種已證實有效的方法，在不增加并發癥的前提下，減輕患者痛苦，加速患者術后康復[1]。目前針對FTS研究最多的是結直腸癌領域，同時也被整形外科、心血管外科、婦產科等其他領域廣泛接受[2-3]。但FTS在食管胃交界腺癌圍術期的應用國內報道較少。本研究旨在探討FTS在食管胃交界腺癌圍術期應用的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準 納入標準：(1)經胃鏡檢查及病理確診為食管胃交界腺癌；(2)年齡<65歲；(3)CT、B超檢查無肝、脾、肺、鎖骨上淋巴結等遠處轉移，病灶局限，可以手術治療。排除標準：(1)存在心肺疾患、糖尿病及肝腎疾患；(2)嚴重營養不良；(3)貧血；(4)凝血功能障礙；(5)術前經過化療、放療、中醫中藥等特殊治療；(6)有其他惡性腫瘤病史。

1.2 一般資料 選擇2010年5月—2012年7月我院收治的符合上述納入和排除標準的食管胃交界腺癌患者80例為研究對象，采用隨機數字表法將患者隨機分為對照組和FTS組。對照組40例，其中男29例，女11例；年齡45～64歲，平均年齡56.8歲。FTS組40例，其中男27例，女13例；年齡42～65歲，平均年齡57.3歲。兩組患者的性別構成、年齡分布具有均衡性。

1.3 圍術期處理

1.3.1 對照組 采用目前常規圍術期處理方法：術前一般宣教；常規行腸道準備；術前12 h禁食，6 h禁水；術前30 min使用苯巴比妥鈉等麻醉前藥物；常溫狀態下手術及輸注液體，不刻意保溫，補液量不做嚴格限制；術后根據體質量行全靜脈營養(TPN)；不常規使用靜脈鎮痛泵；術后留置導尿管3 d；術后3～4 d開始下床活動；胸管引流量<50 ml/d拔出胸管；術后7 d行泛影葡胺上消化道造影，如無明顯異常，拔除胃管經口進食，進食半流食后無明顯不適可以考慮出院。

1.3.2 FTS組 術前向患者及其家屬和陪護人員進行認真的宣教，耐心地做好思想工作，詳盡告知患者的病情、可能采取的手術方式、康復各階段所需的時間等；讓接受手術的患者參觀術后康復病房，使患者能更好地配合醫護人員完成手術，平穩渡過圍術期，減少手術并發癥的發生。術前不常規行腸道準備。術前12 h口服葡萄糖氯化鈉1 000 ml，術前2 h口服10%葡萄糖400 ml。不常規使用麻醉前藥物。術中注意保溫，具體措施包括：提高手術室室溫，患者頭部及下肢保暖，使用輸液加溫器加溫輸注液體等，使患者術中體溫保持在36 ℃左右。術中根據患者體質量，參照額外丟失液體量和種類，根據心率、中心靜脈壓以及尿量調整補液量，一般要少于正常計算量500 ml，以免誘發心功能不全。術后早期行腸內營養(EN)并輔以靜脈營養(PN)，3～4 d后改為全腸內營養。術后常規應用鎮痛泵止痛，對于少數應用鎮痛泵后仍有痛感者，予非甾體類止痛藥物。術后24 h拔除導尿管，開始床上活動，第2天鼓勵患者開始下床活動。胸管引流量<250 ml/d拔除胸管，術后7 d行泛影葡胺上消化道造影，如無明顯異常，拔除胃管經口進食，進食半流食后無明顯不適可以考慮出院。

1.3.3 觀察指標 比較兩組患者術前、術后血漿清蛋白水平的變化，術后胃腸功能恢復時間及住院時間、住院費用及并發癥發生情況。

2 結果

2.1 血漿清蛋白水平比較 兩組不同時間血漿清蛋白水平比較，差異有統計學意義(F組間=85.961,P=0.000；F時間=45.076,P=0.000)；其中術前兩組患者血漿清蛋白水平比較，差異無統計學意義(q=1.893，P>0.05)；術后1、3、7 d，FTS組血漿清蛋白水平高于對照組，差異均有統計學意義(q值分別為5.629、5.775 和3.815，P<0.05，見表1)。

2.2 術后胃腸功能恢復及住院時間、住院費用比較 FTS組患者腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、住院時間和住院費用均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

2.3 術后并發癥發生率 兩組患者均未出現刀口感染、吻合口漏、胸腹腔感染、大出血、術后腸梗阻等嚴重并發癥，FTS組出現肺部感染2例，刀口脂肪液化1例，對照組出現肺部感染4例，刀口脂肪液化1例，術后靜脈血栓1例，兩組并發癥發生率〔7.5%(3/40)與15.0%(6/40)〕比較，差異無統計學意義(χ2=1.1268，P=0.2885)。

3 討論

FTS首先用于冠狀動脈搭橋手術，2001年由Wilmore和Kehlet將這一理念推廣應用到其他類手術，并將其命名為“fast track surgery”。國內有多種譯名，以FTS最接近快速康復外科本義，即應用現在臨床上已成熟的理論與方法，減少與阻斷患者機體的應激反應，降低患者機體由此而產生的負效應，促進患者更快康復。FTS是一種新的外科理念，其實質是利用現有手段將圍術期各種常規治療措施進行優化、組合，正被廣泛應用于外科各領域。

詳盡的術前宣教和輔導是術后康復過程中非常重要的決定因素。向患者詳細地說明治療的每一步詳細計劃、所采取的措施以及康復每一階段所需的時間，告訴患者關于手術前后一些淺顯易懂的知識，可以減輕患者緊張、焦慮、恐懼等情緒，降低對手術所造成的負面影響，從而建立患者對手術的信心，促進術后快速康復[4]。

為避免麻醉時氣管插管引起肺部誤吸的風險，傳統方法是在擇期手術的前夜即讓患者開始禁食。然而，最近研究發現并無證據支持這一措施。研究證明，在胃功能正常的情況下，進食固體食物6 h后胃可排空，液體2 h內即可排空[5]。許多國家的麻醉學會現已推薦麻醉開始前2 h禁食清流質，麻醉前6 h禁食固體飲食。減少術前禁食時間，有利于減少術前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，并可顯著減少術后胰島素抵抗的發生率，防止饑餓引起的應激代謝[6]。

目前醫務人員對術中低溫的危害性尚未引起足夠的認識。低溫降低藥物的代謝，延長術后蘇醒的時間；可損傷免疫功能使傷口抗感染能力下降；導致血小板功能紊亂，凝血活性降低，增加術中失血量；增加外周循環阻力，引起心律失常，減少心排血量；降低肝臟的解毒功能等[7]，所以術中的保溫很重要。術中補液量也是一個很重要的問題。過去，由于術前長時間進食、腸道準備等因素，一般在術中開放性補液?，F代觀念強調術前縮短禁食時間，不常規行腸道準備，術中提倡控制性輸液，不過多地補充含鈉液體，從而縮短患者術后腸麻痹的時間，有利于患者術后的快速康復。麻醉時因藥物引起血管擴張可導致低血壓，所以應首先使用縮血管藥物進行升壓治療，而不是大量地進行補液治療[8]。

FTS方案強調“有效止痛”，減輕患者術后的疼痛，不僅可減少創傷的應激反應，而且還為患者術后早期下床活動創造條件。術后鎮痛盡量選擇非阿片類止痛藥物，以減少對胃腸道功能的影響[9]。術后鼓勵患者早期活動可降低胰島素抵抗，減少肌肉消耗，減少肺部并發癥及靜脈血栓的發生，并促進胃腸功能的恢復。食管胃交界腺癌術后應用鼻腸管進行早期腸內營養治療已被認為是改善患者營養狀況的有效治療手段。早期腸內營養既可以經腸道補充營養，也可以維護腸黏膜功能，顯著降低感染發生率，防止禁食引起的內環境紊亂及相關并發癥，同時腸內營養也有助于減少靜脈補液，減輕心肺負荷[10]。

傳統方法胸管拔除指征是24 h引流量<50 ml，導致胸管留置時間過長，胸管作為異物插入胸腔內，本身就會刺激胸膜漏出更多液體。由于與外界相通，留置時間越長，感染的概率越大。胸管會限制與之相接觸的局部肺復張，隨呼吸運動刺激肺臟層胸膜神經末梢，患者為避免疼痛和不適會減小呼吸運動幅度，增加肺不張的發生。目前，美國約75%的胸外科醫師認為，開胸術后的患者應在胸腔積液量<250 ml/d時拔除胸管[11]，FTS要求至少胸腔積液<300 ml/d時就應拔除胸管。研究表明，當胸腔積液量在250～350 ml/d之間拔除胸管是安全的[12]。本研究中FTS組患者均在胸腔積液量<250 ml/d時拔除引流管，復查胸片未見明顯胸腔積液殘留。

目前，全麻術后常規留置導尿管，雖然這樣可以預防尿潴留的發生，但是也妨礙了患者的活動，并且可引起逆行性的尿路感染，增加康復所需的時間，對患者的心理造成負面影響。過去對術后留置導尿管的時間沒有限制，大多放置4～5 d，甚至更長?，F代觀念認為，盡量縮短留置導尿管的時間，不會增加尿潴留的風險[13]。一般認為24 h后患者的膀胱功能恢復后，即可拔除導尿管。

本研究結果顯示，食管胃交界腺癌患者圍術期應用FTS模式，術后胃腸功能恢復快，明顯縮短了住院時間，降低了治療費用，而并發癥發生率并未增加，證明FTS在食管胃交界腺癌擇期手術患者中應用是安全、經濟、有效和可靠的?；诎踩紤]，對于有些報道中提到的在胃腸功能恢復后即拔除胃管的措施本研究沒有嘗試，其可行性需要在今后的研究中進一步探討。需要強調的是，本研究選擇的是<65歲和術前無嚴重并發疾病的患者，對于不符合這些標準的患者，FTS的應用尚需要大宗的隨機對照研究和循證醫學來證實。

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