三維適形放療聯合替莫唑胺化療治療腦惡性膠質細胞瘤療效及安全性的Meta分析

李建民

顱內神經膠質細胞瘤簡稱膠質細胞瘤，是神經系統發病率最高、惡性程度最高、死亡率較高、治療效果最差的原發性腦實質腫瘤[1-2]。起源于神經外胚層衍生的白質和灰質的膠質細胞，好發于青壯年，男性發病率高于女性，比例為1.1∶1，男女發病年齡高峰分別在10～20歲和30～40歲，對家庭及社會的危害極大。腦膠質細胞瘤具有血供豐富、膨脹性和浸潤性生長的生物學特點[3]。根據其惡性程度可分為四級，隨病理級別的增高，腫瘤浸潤性越強，預后越差。高級別神經膠質細胞瘤又稱為惡性膠質細胞瘤，是指按WHO病理分級定義為Ⅲ和Ⅳ級的膠質細胞瘤，約占膠質細胞瘤總數的75%，患者經手術聯合放、化療綜合治療后，其中位生存時間也僅為1年[4]。但如果不治療，患者常在數周內死亡[5]。目前惡性膠質細胞瘤的治療是世界公認的難題，其治療方式以手術切除為主，不過手術難以徹底切除病灶，因而其復發率高，預后很差[6]。目前多項研究表明腦膠質細胞瘤部分切除術后行三維適形放療可明顯提高患者生存率，但對于術后放療聯合替莫唑胺(temozolomide，TMZ)化療能否進一步提高療效尚存爭議。國內應用三維適形放療聯合替莫唑胺化療治療腦惡性膠質細胞瘤的臨床研究較為廣泛，但多為小樣本隨機對照研究，缺乏循證醫學方面的依據和說服力。為此，本研究檢索了國內相關的臨床對照試驗，采用Meta分析探討此種聯合療法的療效及安全性，為惡性膠質細胞瘤的臨床治療提供決策依據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準

1.1.1 研究類型 臨床對照試驗，無論是否隨機分組、采用盲法及分配隱藏。

1.1.2 研究對象標準 (1)受試對象術后病理學證實均為惡性膠質細胞瘤，包括間變性星形細胞瘤和多形性膠質母細胞瘤；(2)本次治療前后均未接受過任何形式的化療和放療；(3)所有受試對象血液檢查要求血紅蛋白、白細胞計數及血小板計數處于正常水平；(4)肝腎功能基本正常；(5)Karnofsky評分均超過60分；(6)預計患者的生存期超過3個月；(7)排除對放化療過敏者、妊娠期或哺乳期婦女；(8)受試對象種族、地域、年齡不限；(9)納入文獻能提供原始數據。

1.1.3 干預措施 試驗組采用三維適形放療聯合替莫唑胺化療，對照組單用三維適形放療。

1.1.4 觀察指標 臨床緩解率，中位生存時間，術后1、2、3年生存率及各個系統不良反應的發生率。

1.2 文獻排除標準 (1)合并有重大心、腦、肺疾病而影響研究的病例；(2)任何時間已接受過輔助放療、化療、免疫治療或靶向治療的病例；(3)血常規及肝腎功能異常者；(4)未報道臨床緩解率，中位生存時間，術后1、2、3年生存率或血液、消化、神經系統不良反應發生率的文獻；(5)未設立對照組的臨床病例報告和/或綜述；(6)動物實驗；(7)原始文獻試驗設計不嚴謹、數據不完整而無法利用的文獻；(8)重復發表的文獻。

1.3 檢索數據庫和檢索詞的選擇 計算機檢索中文科技期刊全文數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國學術期刊全文數據庫(CNKI)和萬方數字化期刊全文數據庫，查找國內所有有關三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單用三維適形放療治療腦惡性膠質細胞瘤的臨床對照試驗的文獻，檢索時間為各數據庫建庫至今。中文檢索詞為：惡性膠質細胞瘤；三維適形放療；替莫唑胺；臨床對照試驗；Meta分析。

1.4 文獻篩選和資料提取 由兩名研究者獨立檢索文獻，閱讀所獲文獻的題目及摘要，剔除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，按照文獻納入標準獨立評價，以確定其是否真正符合要求，對有分歧入選者，通過協商討論或由第三名研究者決定其是否被納入。最后，兩名研究者獨立對納入文獻進行資料提取，建立文獻信息采集表，內容包括研究設計者，文獻發表年份，受試者例數，性別比例，平均年齡，干預方案，臨床緩解率，中位生存時間，1、2、3年生存率，血液、消化、神經系統不良反應發生率等。然后交叉核對提取的資料，如有分歧通過協商討論解決。

1.5 文獻質量評價 采用Jadad等[7]制定的量表對納入研究的方法學質量進行評價：(1)是否采用隨機方法進行試驗分組；(2)隨機方法是否采用分配隱藏；(3)是否實施雙盲法；(4)全程是否描述失訪或退出情況及理由；(5)結果數據的完整性。每項1分，共計5分，總分0～2分為低質量研究，總分3～5分為高質量研究。

1.6 療效判定 所有患者復查顱腦CT或MRI，根據多田公式計算腫瘤體積的變化。臨床療效按照WHO實體瘤近期療效評定標準[8]判定：(1)完全緩解(CR)：腫瘤病灶完全消失，并至少維持4周，無新病灶出現；(2)部分緩解(PR)：腫瘤體積縮小>50%，至少維持4周且無新病灶出現；(3)好轉：腫瘤體積縮小25%～50%；(4)穩定(NC)：腫瘤體積縮小<25%或增大<25%，無新病灶出現；(5)進展(PD)：腫瘤增大>25%或出現新的病灶。其中臨床緩解率為(CR+PR)例數/總例數×100%。

1.7 不良反應分級標準 血液系統、消化系統、腦水腫和神經系統遠期放射性腦損傷不良反應評定標準參照歐洲癌癥研究治療中心和放射腫瘤協作組制定的放射治療毒性標準[9]來進行評判，共分為Ⅰ～Ⅳ級。

1.8 統計學方法 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.0統計軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比(OR)表示，連續變量采用標準化均數差(SMD)表示，兩者均以效應值和其95%可信區間(confidence interval，CI)表示。首先對納入研究采用I2檢驗進行異質性分析，經檢驗異質性無統計學意義(P>0.05)的研究結果采用固定效應模型分析；若異質性有統計學意義(P<0.05)，采用隨機效應模型分析。分別以納入Meta分析的臨床緩解率，1、2、3年生存率，血液系統、消化系統、腦水腫和神經系統遠期放射性腦損傷不良反應發生率的OR值，中位生存時間的SMD值為橫坐標，以SE(logOR)、SE(SMD)值為縱坐標繪制漏斗圖，通過觀察其對稱性，評估發表偏倚的影響。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 由計算機檢索相關文獻共526篇，通過閱讀文題、摘要，排除非臨床對照試驗、重復發表和綜述，進一步閱讀全文最終納入10篇文獻[10-19](見圖1)。共472例患者，242例患者納入試驗組，230例患者納入對照組。羅列各研究的試驗組和對照組中的研究設計者，文獻發表年份，受試者例數，病理類型，性別比例，平均年齡，放療總劑量，化療時間，臨床緩解率，中位生存時間，術后1、2、3年生存率，血液系統、消化系統及神經系統不良反應發生率，見表1。

表1 納入文獻的一般資料

注：-表示文獻未提及

2.2 納入文獻的方法學質量評價 10篇文獻中8篇采用隨機分配方法，均未提及分組隱藏，1篇文獻提及盲法的實施，4篇文獻記錄隨訪情況，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 臨床緩解率 共有8篇研究[10-14，16，18-19]報道了臨床緩解率。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.95)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療在惡性膠質細胞瘤患者的臨床緩解率方面差異有統計學意義〔OR=4.20，95%CI(2.72，6.50)，P<0.000 01，見圖2〕。

2.3.2 中位生存時間 共有6篇研究[10-12，14-15，17]報道了中位生存時間。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性有統計學意義(I2=95%，P<0.000 1)，采用隨機效應模型進行合并分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療在延長惡性膠質細胞瘤患者的中位生存時間方面差異有統計學意義〔SMD=8.42，95%CI(7.54，9.29)，P<0.000 01，見圖3〕。

圖1 文獻檢索流程圖

圖2 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療臨床緩解率的比較

Figure2 Comparison of the clinical remission rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

圖3 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療中位生存時間的比較

Figure3 Comparison of the median survival time between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.3 1年生存率 共有8篇研究[10-12，15-19]報道了1年生存率。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.87)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療在提高惡性膠質細胞瘤患者的1年生存率方面差異有統計學意義〔OR=3.34，95%CI(2.15，5.18)，P<0.000 01，見圖4〕。

圖4 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療1年生存率的比較

Figure4 Comparison of the 1 year survival rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.4 2年生存率 共有6篇研究[10-12，15，17-18]報道了2年生存率。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.79)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療在提高惡性膠質細胞瘤患者的2年生存率方面差異有統計學意義〔OR=2.56，95%CI(1.58，4.14)，P=0.000 1，見圖5〕。

圖5 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療2年生存率的比較

Figure5 Comparison of the 2 year survival rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.5 3年生存率 共有6篇研究[11-12，15-18]報道了3年生存率。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.98)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療在提高惡性膠質細胞瘤患者的3年生存率方面差異有統計學意義〔OR=2.81，95%CI(1.61，4.90)，P=0.000 3，見圖6〕。

圖6 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療3年生存率的比較

Figure6 Comparison of the 3 year survival rate between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.6 血液系統不良反應發生率 共有4篇研究[11-12，14，19]報道了血液系統不良反應，主要表現為Ⅰ、Ⅱ級骨髓抑制現象，表現為白細胞計數降低，未出現血小板計數減少、肝腎功能異常、骨髓抑制相關性感染或出血的發生，尚未觀察到Ⅲ～Ⅳ級的骨髓抑制現象。經對癥治療后癥狀均有不同程度的緩解。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.52)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療相比，惡性膠質細胞瘤患者的血液系統不良反應發生率差異無統計學意義〔OR=1.68，95%CI(0.92，3.08)，P=0.09，見圖7〕。

圖7 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療血液系統不良反應發生率的比較

Figure7 Comparison of the incidence of adverse reaction of blood system between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.7 消化系統不良反應發生率 共有3篇研究[11，14，19]報道了消化系統不良反應，主要表現為惡心、嘔吐，經對癥治療后癥狀均有不同程度的緩解。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.91)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療相比，惡性膠質細胞瘤患者的消化系統不良反應發生率差異有統計學意義〔OR=2.15，95%CI(1.02，4.54)，P=0.04，見圖8〕。

圖8 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療消化系統不良反應發生率的比較

Figure8 Comparison of the incidence of adverse reaction of digestive system between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.8 腦水腫發生率 共有3篇研究[11，14，19]報道了腦水腫發生率，主要表現為頭痛，經對癥治療后癥狀均有不同程度的緩解。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.88)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療相比，惡性膠質細胞瘤患者的腦水腫發生率差異無統計學意義〔OR=1.19，95%CI(0.61，2.32)，P=0.61，見圖9〕。

圖9 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療腦水腫發生率的比較

Figure9 Comparison of the incidence of cerebral edema between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.9 神經系統遠期不良反應發生率 共有3篇研究[11，13-14]報道了神經系統遠期不良反應發生率，主要表現為智商及記憶力水平下降。Meta分析結果顯示：納入研究間異質性無統計學意義(I2=0%，P=0.56)，采用固定效應模型分析。放化療聯合療法與單獨三維適形放療相比，惡性膠質細胞瘤患者的神經系統遠期不良反應發生率差異無統計學意義〔OR=1.81，95%CI(0.90，3.65)，P=0.10，見圖10〕。

圖10 腦惡性膠質細胞瘤患者經三維適形放療聯合替莫唑胺化療與單獨放療神經系統遠期不良反應發生率的比較

Figure10 Comparison of the incidence of nervous system long-term adverse reaction between three dimensional conformal radiotherapy combined with TMZ chemotherapy and radiotherapy alone group

2.3.10 發表偏倚 采用漏斗圖對納入文獻進行發表偏倚分析，結果提示試驗組與對照組在臨床緩解率、2年生存率的研究文獻均大致圍繞中心線對稱排列，漏斗圖均基本呈現下寬上窄左右對稱的圖形。而關于中位生存時間，1年生存率，3年生存率及血液系統、消化系統、腦水腫、神經系統遠期不良反應發生率的研究由于納入文獻數目較少，漏斗圖無明顯對稱趨勢。見圖11。

3 討論

Meta分析是循證醫學的一種文獻研究分析方法，對有爭議、相互矛盾的研究結果進行系統評價，能系統、客觀地對具有相同研究內容、目的、類型的多個研究結果進行綜合評價，定量分析，統計學合并，從而得出一個更為客觀、全面、可靠、既定性又定量的循證醫學結論[20]。尤其對于小樣本研究來說，由于其研究可信度可能受到質疑，通過Meta分析，可以達到增大樣本量、提高研究的精確度和檢驗效能、增加證據的說服力的目的，該結論的論證強度遠遠優于傳統文獻綜述，對于指導臨床治療和后續研究具有深遠的意義。

圖11 各觀察指標的漏斗圖變化趨勢

Figure11 Funnel plot change tendency of each observation index

目前的研究已經證實：膠質細胞瘤的發生發展是多因素、多基因變異累積的過程。由于其具有侵襲性生長的生物學特性，其臨床病變范圍遠遠超過了手術醫生以及影像學所界定的范圍，在MRI上所能顯示的腫瘤區域外，仍然存在著侵襲生長的膠質細胞瘤細胞，手術難以徹底切除。過去對于它的治療多加用全腦照射治療，但為避免放射性腦損傷，照射劑量較低，因而局部控制效果不佳。隨著適形放療技術的成熟，目前以三維適形放療代替以前的普通放療，使射線的劑量分布在三維方向上和靶區的實際形狀相一致，有助于提高局部照射劑量，最大限度地提高腫瘤控制率，減少周圍正常腦組織的放射性損傷，不良反尖明顯減少[21]。但放射治療僅殺滅了放射敏感細胞，殘存的腫瘤細胞仍然可以繼續增殖。因而，膠質細胞瘤的放療也只能起到減負而不能達到根治的目的。不論手術與放射治療均為局部治療，目前國內外大多數學者針對惡性膠質細胞瘤推崇聯合治療方案，即以手術切除為主，輔以化療和放療。替莫唑胺是一種新型抗腫瘤藥物，其作用機制明確，既可以作用于分裂時期的腫瘤細胞，致使其DNA上的甲基化鳥嘌呤失去配對堿基，從而損傷其DNA系統；還可以誘導腫瘤細胞停滯于G2和M期，引發細胞凋亡，從而發揮其細胞毒作用。與以往的其他化療藥物相比，替莫唑胺具有易透過血-腦脊液屏障、生物利用度高、不良反應輕微的優點[22]，因而顯示出對中樞神經系統很好的抗腫瘤活性。替莫唑胺不但單用有效，還具有協同作用，可以提高腫瘤組織對放療的敏感性[23]，被喻為“腦膠質細胞瘤藥物化療的理想選擇”[24]。同時，國外的大量研究也顯示出替莫唑胺治療惡性膠質細胞瘤的優越性。一項由歐洲癌癥研究治療組和加拿大國立癌癥研究所共同完成的Ⅲ期臨床試驗結果表明：573例惡性膠質細胞瘤患者被隨機分為放療組和放療加替莫唑胺化療組，放療加替莫唑胺化療與單純放療相比病死率降低了37%(P<0.001)，中位生存時間延長了2個月[25]。因而，對于惡性腦膠質細胞瘤的治療，目前最有效的治療方法是最大范圍的手術切除后輔以放療和替莫唑胺聯合治療[26]。

本研究利用Meta分析評估三維適形放療聯合替莫唑胺化療治療腦惡性膠質細胞瘤的療效及安全性，結果顯示：與單純三維適形放療相比，放化療聯合方案能夠提高腦惡性膠質細胞瘤患者的臨床緩解率，延長中位生存時間，提高其1、2、3年生存率；但也增加了消化系統不良反應發生率，而對血液系統、腦水腫、神經系統遠期不良反應發生率無明顯影響。但考慮到納入研究樣本量較小，部分文獻未提及是否采用隨機分配方法及分配隱藏，同時關于中位生存時間，1年生存率，3年生存率和血液系統、消化系統、腦水腫、神經系統遠期不良反應發生率的研究由于納入文獻數目較少，漏斗圖無明顯對稱趨勢，可能存在發表偏倚的可能，質量較低，同時選取研究僅限于中文文獻，未納入國外發表的相關文獻，上述結論尚需要高質量、大樣本的隨機雙盲對照試驗加以證實。

雖然目前惡性膠質細胞瘤的具體病理生理及生化機制尚不明確[1]，對于如何控制膠質細胞瘤的復發及改善患者生活質量任重而道遠[27]，但隨著對腦膠質細胞瘤發生、發展的分子機制以及新的治療方案的探索、聯合治療方案的不斷完善，相信膠質細胞瘤的治療一定會有更高的飛躍，給患者帶來福音。

1 陳煥雄，曹作為，李鋼，等.腦膠質瘤選擇性頸動脈化療42例臨床分析[J].海南醫學院學報，2010，16(2)：202-204.

2 傅浩，萬林林，楊靈，等.放療聯合口服替莫唑胺治療惡性腦膠質瘤術后患者的臨床療效研究[J].中國全科醫學，2011，14(5)：1556.

3 Cancer Genome Atlas Research Network.Comprehensive genomic characterization defines human glioblastoma genes and core pathways[J].Nature,2008,455(7216):1061-1068.

4 毛德強，潘玲，戴勤弼，等.體外組織塊培養藥敏試驗指導下腦膠質瘤化療的臨床療效分析[J].中國全科醫學，2011，14(10)：3390.

5 Kortmann RD,Jeremic B,Weller M,et al.Radiochemotherapy of malignant giioma in adults.Clinical experiences[J].Strahlenther Onkol,2003,179(4):219-232.

6 張志勇，孫公凱，楊世忠 .表皮生長因子在消化性潰瘍中的研究進展[J].海南醫學院學報，2010，16(3)：388-390.

7 Jadad AR,Moore A,Carroll D,et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials:Is blinding necessary? [J].Control Clin Trials,1996,17(1):1-12.

8 徐燮淵，俞受程，曾逖聞，等.現代腫瘤放射治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2000：76.

9 蔚伯，谷銑之.腫瘤放射治療學[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2002：1109-1110.

10 陳運強.三維適形放射治療聯合替莫唑胺治療惡性腦膠質細胞瘤25例[J].臨床醫藥，2011，20(5)：72-73.

11 沈澤天，武新虎，李兵，等.替莫唑胺聯合三維適形放療治療高級別腦膠質細胞瘤42例療效觀察[J].山東醫藥，2012，52(13)：83-85.

12 陳娜，劉秀英，吳君心，等.腦膠質細胞瘤術后調強放療聯合替莫唑胺化療的療效分析[J].福建醫科大學學報，2010，44(5)：363-365.

13 張羅生，劉智良，高興旺，等.三維適形放療聯合替莫唑胺化療對術后腦膠質細胞瘤的療效觀察[J].中華神經醫學雜志，2007，6(10)：1005-1007.

14 陳楊，徐偉，張志杰，等.惡性腦膠質細胞瘤14例術后替莫唑胺聯合放療效果觀察[J].南通大學學報：醫學版，2011，31(6)：469-471.

15 李方明，田增民，聶青，等.惡性腦膠質細胞瘤TMZ聯合同步放療臨床療效探討[J].中國腫瘤臨床，2009，36(13)：721-724.

16 鄭偉，聶青，康靜波，等.高級別腦膠質細胞瘤患者術后同步放化療的臨床療效研究[J].中華神經醫學雜志，2011，10(9)：900-904.

17 劉興祥，崔林，董洪敏，等.腦膠質細胞瘤術后三維適形放療加同步化療的臨床觀察[J].中國癌癥雜志，2009，19(12)：938-942.

18 韋良鵬.三維適形放療聯合替莫唑胺治療惡性膠質細胞瘤的療效觀察[J].河北醫學，2012，18(7):975-976.

19 吳大鵬，劉勁松，趙紅勉.替莫唑胺聯合三維適形放療對惡性腦膠質細胞瘤的療效評價[J].山東醫藥，2010，50(48)：75-76.

20 Pichon H,Martindes Pallières T,Rubens Duval B,et al.Using the DRP 2.4 device for volar plating of distal radius for dorsally displaced wrist fractures.Report of 22 cases[J].Chir Main,2007,26(3):127-135.

21 陳忠平，周旺寧.我國膠質細胞瘤診斷治療現狀和努力方向[J].中國腫瘤，2005，14(2)：78-81.

22 Mutter N，Stupp R.Temozolomide：A milestone in neuro-oncology and beyond? [J].Expert Rev Anticancer Ther，2006，6(8)：1187-1204.

23 曾憲起，申長虹，浦佩玉.等.應用替莫唑胺對照司莫司丁治療惡性腦膠質細胞瘤的療效觀察[J].中華神經外科雜志，2006，22(4)：204-207.

24 vanden Bent MJ，Hegi ME，Stupp R.Recent developments in the use of chemotherapy in brain tumours [J].Eur J Cancer，2006，42(5)：582-588.

25 Sathornsumetee S,Rich JN,Reardon DA.Diagnosis and treatment of high-grade astrocytoma[J].Neurol Clin,2007,25(4):1111-1139.

26 Stupp R,Mason WP,vanden Bent MJ,et al.Radiotherapy plus concomitant and adjuvant temozolomide for glioblastoma[J].N Engl J Med,2005,352(10):987-996.

27 Chow LM,Endersby R,Zhu X,et al.Cooperativity within and among Pten，p53，and Rb pathways induces high-grade astrocytoma in adult brain[J].Cancer Cell，2011，19(3)：305-316.