維持性血液透析患者外周血白細胞計數與頸動脈粥樣硬化關系

潘金林，岳菊三，吳耀俊，王 堅，聶黎明，林翼金

維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態，易并發心血管系統病變。白細胞作為炎癥的主要參與者,其水平升高能夠反映全身炎癥狀態。既往研究發現，維持性血液透析患者粥樣硬化組血白細胞計數(WBC)明顯高于對照組[1]。本研究進一步探討維持性血液透析患者WBC及其亞類與頸動脈粥樣硬化的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月—2013年1月我院血液透析中心資料完整的維持性血液透析患者73例為研究對象，透析時間均超過6個月。其中男44例，女29例；年齡19～85歲，平均(51.8±15.3)歲；透析時間7～125個月，平均(37.4±28.5)個月。原發疾病：腎小球腎炎47例，高血壓腎病9例，糖尿病腎病7例，多囊腎病5例，痛風腎病2例，狼瘡腎炎1例，系統性血管炎1例，梗阻性腎病1例。排除標準：(1)近1個月內發生臨床感染；(2)存在可能影響WBC的疾病，如慢性肝病、血液系統疾病等；(3)近1個月內使用可能影響WBC的藥物，如激素、免疫抑制劑和升白細胞藥物等。

1.2 血液透析 均采用常規碳酸氫鹽血液透析方式，3次/周，4 h/次，血流量200～260 ml/min，透析液流量500 ml/min，并根據臨床癥狀及實驗室檢查結果，調整透析方式，給予相應的藥物治療。

1.3 研究方法

1.3.1 實驗室檢查 患者均于血液透析前空腹安靜狀態下抽取靜脈血檢測血紅蛋白、WBC、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、單核細胞計數、血清清蛋白(ALB)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、載脂蛋白A(Apo-A)、載脂蛋白B( Apo-A)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平。參考有關文獻，以hs-CRP>3.4 mg/L判定為存在微炎癥狀態[2]。

1.3.2 頸動脈超聲檢查 采用西門子SEQUOIA 512B彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率3.0～6.0 MHz。分別觀察中膜和內膜有無增厚、斑塊、狹窄及栓塞等，根據頸動脈彩色多普勒檢查結果分為硬化組和對照組。并根據斑塊回聲分為穩定斑塊：表現為強回聲，后方可伴聲影；不穩定斑塊：超聲圖像表現為低回聲、中低水平回聲或回聲強弱不等。

2 結果

2.1 維持性血液透析患者頸動脈粥樣硬化檢出率及性質 73例患者中27例(37%)存在頸動脈粥樣硬化，其中穩定性斑塊26例，不穩定性斑塊1例。

2.2 兩組患者實驗室檢查指標比較 硬化組患者WBC、淋巴細胞計數、單核細胞計數、TC水平及微炎癥狀態檢出率高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白、中性粒細胞計數、ALB、TG、Apo-A、Apo-B、HDL-C、LDL-C水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 不同WBC患者頸動脈粥樣硬化及微炎癥狀態檢出率比較 73例患者WBC為(3.44～9.67)×109/L，根據25%和75%分位數4.85×109/L和6.55×109/L分為低、中、高3組。3組頸動脈粥樣硬化檢出率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；3組微炎癥狀態檢出率比較，差異有統計學意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

隨著血液透析技術的持續發展，尿毒癥患者生存期明顯延長，目前，心腦血管疾病已成為維持性透析患者的主要死因[3-5]，動脈粥樣硬化是發生心腦血管疾病的直接原因之一。由于頸動脈超聲檢查簡便易行，且與全身動脈粥樣硬化的發生具有很好的相關性，使頸動脈粥樣硬化成為評價全身動脈粥樣硬化程度的可靠指標[6]。

動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥過程，炎癥在動脈粥樣硬化的發生發展中具有重要作用，幾乎貫穿了動脈粥樣硬化發生發展乃至斑塊破裂的整個過程[7]。白細胞作為炎癥的主要參與者,其水平升高能夠反映全身炎癥狀態。由于血常規檢測簡便易行，近年來，國外學者對WBC與動脈硬化的關系進行了研究，發現淋巴細胞和單核細胞增多參與了動脈粥樣硬化的發生和發展[8]。對冠心病患者的研究發現WBC升高是冠狀動脈粥樣硬化的獨立危險因素[9-11]。國內學者對初次行冠狀動脈造影術的冠心病患者研究也發現單核細胞計數和淋巴細胞計數升高與冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度有關[12]。其機制可能為，正常情況下，動脈壁有完善的保護機制，炎性細胞不能黏附并侵入動脈壁內膜。當存在高血壓、吸煙、不健康飲食、肥胖、胰島素抵抗或炎癥等因素時，動脈血管內皮細胞表達一系列黏附因子，可選擇性的募集各種淋巴細胞；另外，促炎因子、血管緊張素Ⅱ和氧化修飾的脂蛋白則能導致功能紊亂的內皮細胞表達與單核細胞結合的淋巴細胞黏附因子,單核細胞聚集在斑塊處,與黏附因子結合,并進入內膜，不斷攝取被氧化修飾過的脂蛋白，形成單核細胞源性泡沫細胞，參與了動脈粥樣硬化的發生和發展。但關于維持性血液透析患者WBC與動脈粥樣硬化的研究很少。本研究對我院維持性血液透析患者頸動脈粥樣硬化與WBC的關系進行了分析。結果顯示，73例患者有27例存在頸動脈粥樣硬化，頸動脈粥樣硬化患者WBC較對照組升高。進一步分析表明，兩組之間中性粒細胞計數無差異，硬化組單核細胞計數和淋巴細胞計數高于對照組。表明與非尿毒癥人群相似，外周血白細胞中較高的淋巴細胞和單核細胞參與了動脈粥樣硬化的發生和發展。

表2 不同WBC患者頸動脈粥樣硬化及微炎癥狀態檢出率比較(例)

Table2 Comparison of detection rate of carotid atherosclerosis and microinflammatory status between patients with different WBC count

WBC例數頸動脈粥樣硬化微炎癥狀態低19 4 3 中3613 6 高181010χ2值4744699159P值0093300070

表1 兩組患者實驗室檢查指標比較

注：WBC=白細胞計數，ALB=清蛋白，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，Apo-A=載脂蛋白A，Apo-B=載脂蛋白B，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；*為χ2值

hs-CRP不僅是動脈粥樣硬化的敏感性標志物，同時也是動脈粥樣硬化的致病因素。本研究也發現，硬化組患者TC和hs-CRP水平高于對照組，提示血液透析患者，高脂血癥仍是動脈粥樣硬化高危因素，硬化組存在較高的微炎癥狀態。在各種炎性因子的作用下，單核細胞聚集和巨噬細胞分化，脂質浸潤致內皮下形成動脈粥樣硬化斑塊。按WBC低、中、高進行分析發現，盡管各組間頸動脈粥樣硬化檢出率比較未見統計學差異，但頸動脈粥樣硬化的發生率有隨WBC升高而升高的趨勢；同時，WBC較高者具有較高的微炎癥狀態的檢出率，都提示頸動脈粥樣硬化的發生與炎癥反應有關。但也有作者對554例原發性血脂異常非腎病患者的研究結果顯示，雖然WBC升高可導致頸動脈粥樣硬化和股動脈斑塊的發生概率上升，但CRP水平與頸動脈斑塊和股動脈粥樣硬化的發生無相關性[13]。提示CRP在非腎病患者和尿毒癥患者中的作用可能存在差異，具體原因仍需進一步研究。

總之，本研究發現，WBC升高是炎癥反應的重要標志，維持性血液透析患者外周血中單核細胞計數和淋巴細胞計數升高是頸動脈粥樣硬化的相關因素。對WBC偏高的血液透析患者進行頸動脈超聲檢查有助于盡早發現頸動脈粥樣硬化。已有研究表明，使用他汀類降脂藥物能部分降低外周血中炎癥型單核細胞數目，抑制炎癥型單核細胞產生，調節單核-巨噬細胞的功能性分化[14]；同時，通過藥物干預、改善血液透析患者營養狀態、改進透析技術、控制血脂及微炎癥狀態等危險因素，選擇性抑制或加強T細胞相關免疫應答某些環節，阻止和延緩病變進展，可能有助于降低因動脈粥樣硬化發生缺血性事件的危險。

因本研究屬于回顧性研究，入選患者的樣本量較少，導致結果有一定的局限性，但因WBC檢查是臨床常規檢查，故需進一步增加樣本量，以確定WBC及其亞類是否為頸動脈粥樣硬化發生的獨立危險因素，能否作為預測或評估頸動脈粥樣硬化的指標以及其在頸動脈粥樣硬化發生和發展的中作用機制。

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