粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引矯治替牙期骨性Ⅲ類錯牙合 前后鼻部形態變化

巢華軍，佘 鵬，錢良玉，李 將，孔凡芝

骨性Ⅲ類錯牙合在蒙古人中有較高的發病率，為5%～14%，是亞洲人群常見的錯牙合畸形之一[1]；近年研究發現，多數骨性Ⅲ類錯牙合患者在替牙期常伴有不同程度的上頜骨發育不足，占病因構成的42.5%～61.5%[2]。骨性Ⅲ類錯牙合不但影響了牙牙合系統的正常發育和口腔功能，而且“新月形”面型對患者的自信及心理健康產生了極大的負面影響，已引起人們越來越多的重視[3]。目前，臨床醫生多主張對骨性Ⅲ類錯牙合進行早期矯治，聯合應用上頜前方牽引與上頜快速擴弓矯治骨性Ⅲ類錯牙合可改善患者側貌已達成共識[4-5]，其主要機制是上頜骨的前移和下頜骨的順時針旋轉使患者側貌由凹變直或由凹變凸。側貌改善的重點是面中部變化，那么面中部的中心點——鼻部產生了什么變化？既往研究多側重于側貌變化，對面中部同樣和側貌密切相關的鼻部形態變化研究較少，本研究采用粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引的方法對替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者進行矯治，并觀察矯治前后鼻部軟硬組織變化，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月—2012年12月在江蘇大學附屬人民醫院口腔科就診的替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者30例，其中男17例，女13例；年齡6～9歲，平均8.3歲。納入標準：(1)漢族，生長發育正常；(2)替牙早期，前牙反牙合、磨牙呈近中關系，下頜不能后退至前牙對刃；(3)伴輕至中度凹面型，ANB角(上齒槽座點-鼻根點-下齒槽座點角)≤-5°；(4)無任何矯治治療史及家族史；(5)不伴其他顱頜面畸形。

1.2 矯治方法

1.2.1 粘接式快速擴弓 (1)采用德國非凡公司擴弓器制作牙合墊式活動矯治器，頰側基托包繞至患者兩側后牙牙冠頰面中1/3處，腭側覆蓋腭穹隆大部，遠中包裹上頜結節；(2)采用釉質粘接劑將其粘固于上頜牙齒；(3)進行上頜快速擴弓。

1.2.2 上頜前方牽引 采用杭州新亞公司生產的可調面具式前方牽引器，在患者尖牙近中牽引鉤上進行牽引，以牙合平面為標準傾斜向前下30°左右，牽引力每側約500 g，每日牽引12～15 h，平均牽引時間6個月，前牙覆蓋達2.0～3.0 mm時停止牽引。穩定后去除牽引器，以改良式Nance弓作為保持器。

1.3 測量項目 所有患者分別于矯治前后進行頭顱側位X線檢查，測量參考點由同一位醫師確定，連續時間內在計算機頭影測量系統上定點并對測量項目進行測量(見圖1)。蝶篩軟骨聯合到了4歲以后是不變的[6]，而在研究顱面生長發育時PMV平面(蝶篩點Se和翼上頜點Ptm點連線)作為參考平面更加穩定[7]，因此，本研究以PMV平面為參考。

2 結果

2.1 鼻部線距測量項目 本組30例患者矯治前后鼻峰高度、下鼻背突度、鼻根點距離、鼻骨長比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；矯治后鼻背長、鼻厚度、鼻小柱突度、鼻中點距離、鼻尖點距離大于矯治前，差異均有統計學意義(P<0.05，見表1)。

2.2 鼻部角度測量項目 本組30例患者矯治前后鼻骨角、鼻底角比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；矯治后鼻唇角、鼻額角、鼻尖角、鼻頦角小于矯治前，而鼻面角、軟組織面突度大于矯治前，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2)。

注：A為標志點；B為鼻部線距測量項目：1為鼻背長(N′-Pr)，2為鼻峰高度(Hump)，3為鼻厚度(Ndepth)，4為鼻小柱突度(Cconv)，5為下鼻背突度(Dconv)，6為鼻根點距離(N′⊥SE-Ptm)，7為鼻中點距離(Mn⊥SE-Ptm)，8為鼻尖點距離(Pr⊥SE-Ptm)，9為鼻骨長(NboneL)；C為鼻部角度測量項目：10為鼻骨角(NboneA)，11為鼻唇角(NLA)，12為鼻底角(NBA)，13為鼻額角(nasofrontal angle)，14為鼻尖角(columella-tip angle)，15為鼻頦角(NMA)，16為鼻面角(nasofacial angle)，17為軟組織面突度(SFC)

圖1 矯治標志點及測量項目

表2 矯治前后角度測量項目比較

3 討論

鼻位于面中部，是面部最突出部位，其形態對于側貌美觀有很大影響。骨性Ⅲ類錯牙合患者多因上頜骨發育不足、下頜發育過度而導致凹面臉型，鼻部塌陷，鼻、唇、頦三者的關系嚴重失調，與東方的審美標準背道而馳。因此，患者及其家屬迫切要求改善容貌美觀。替牙期骨性Ⅲ類錯牙合患者尚處于生長高峰期前，臨床上可給予正畸矯形治療，采用各種方式刺激上頜骨復合體的發育，利用其生長潛力促進面中部的生長發育，使其更為飽滿，從而改善面中部凹陷及側貌美觀。

上頜骨復合體是由兩側的上頜骨、鼻骨、淚骨、顴骨、腭骨、上牙列及其他與上頜骨解剖關系緊密的部分顱骨組成。各骨塊間通過骨縫相連，許多學者認為，在患者生長發育高峰期前采用快速擴弓配合上頜前方牽引可打開腭中縫，同時激活上頜骨周圍骨縫系統，骨縫受到牽引后出現擴張，骨縫間可有新骨沉積，繼而發生骨性改建，較單純使用上頜前方牽引能獲得更多的骨縫間骨沉積，從而更好地促進上頜復合體的向前發育[5，8]。而鼻附著于上頜骨復合體之上，上頜骨復合體的前移將引起面部軟硬組織的一系列變化，鼻部變化尤其顯著。

研究表明，樹脂粘接式擴弓器的擴弓效果較其他擴弓裝置更有優勢[9-10]，可以更加有效地促使上頜骨復合體前移，其作用機制有以下幾個方面：(1)基托全包繞式設計在擴弓時橫向的力可以直接作用于牙槽突和基骨而不只是牙齒，可以最大限度減少牙齒移動，擴大腭中縫的效果更加顯著；(2)上頜前方牽引時牽引力能最大地傳遞到頜骨，發揮最大骨性效應及前移效能；(3)牙合墊與牙齒牢固地粘接在一起，有效地抑制了上磨牙的伸長，同時磨牙牙合墊還通過傳遞咀嚼肌的力量抑制后牙槽高度的增長，促進髁突的生長，使后面高度增加，使前后面高度更加協調。

本研究采用粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引矯治替牙期骨性Ⅲ類錯牙合畸形，結果顯示，矯治前后患者鼻根點距離無明顯變化，但鼻中點距離、鼻尖點距離明顯增加，說明伴隨上頜前方牽引鼻中、鼻尖兩點都有向前生長的趨勢。林偉就等[11]對上頜骨復合體的三維有限元進行研究發現，當上頜前方牽引角度與水平面呈30°～40°時上頜復合體平動，本研究結果與之基本一致。鼻根點前移不明顯可能是因為鼻根點N與顱骨相連，受到較大限制。本研究結果還顯示，鼻部矢狀面向前移的同時鼻背長、鼻厚度和鼻小柱突度也有所增加，這就使得鼻部更加飽滿更加立體；鼻唇角在矯治后有所減小，一方面可能是因為鼻尖的前下生長，另一方面也可能與矯治過程中上前牙的唇傾有關；鼻尖角在矯治后有不同程度的減小，這使原本圓鈍的鼻尖向真正的“鼻尖”邁出了一步，這對改善側貌有著積極的意義；而鼻額角、鼻頦角的減小和鼻面角、軟組織面突度的增加則使得額、鼻、唇、頦四者的關系更為協調。

總之，粘接式快速擴弓配合上頜前方牽引矯治替牙期骨性Ⅲ類錯牙合效果滿意，使患者鼻部形態得到了很大改善，與面部軟組織的關系也更加協調，值得臨床推廣應用。但本研究納入的患者平均年齡為8.3歲，未覆蓋所有年齡段，存在一定局限性；隨著年齡的變化，生長因素帶來的影響有待于進一步觀察和追蹤。

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5 Turley PK.Managing the developing class Ⅲ malocclusion with palatal expansion and facemask therapy[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2002，122(4)：349-352.

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8 Furquim LZ，Janson G，Furquim BD，et al.Maxillary protraction after surgically assisted maxillary expansion[J].J Appl Oral Sci，2010，18(3)：308-315.

9 孔凡芝，周明，王玉玲，等.10～15歲骨性Ⅲ類錯(牙合)雙期矯治前后的軟組織變化研究[J].中國美容醫學，2006，15(1)：54-57.

10 Kili?N，Kiki A，Oktay H.A comparison of dentoalveolar inclination treated by two palatal expanders[J].Eur J Orthod，2008，30(1)：67-72.

11 林偉就，鄒敏，劉小蘭，等.上頜前方牽引方向的有限元分析[J].上?？谇会t學，2010，19(5)：475-479.