急性闌尾炎的超聲征象與病理分型之間的關系研究

吳 芳，崔鳳榮，蘆桂林，馬 婷，康 東，郭坤霞，姚蘭輝

急性闌尾炎是外科常見的急腹癥之一,高低頻超聲的聯合應用明顯提高了超聲診斷急性闌尾炎的敏感度和特異度。目前超聲診斷急性闌尾炎的標準已經建立和完善，最特異的征象是右下腹掃查發現壓之不變形且有盲端的外徑>7 mm的管狀結構即可診斷為急性闌尾炎[1]。本研究對109例急性闌尾炎的超聲征象進行回顧性分析，旨在進一步認識哪些超聲征象能為急性闌尾炎的病理分型提供客觀的影像學依據，從而方便快捷指導臨床制定正確的治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月—2012年9月經石河子大學醫學院第一附屬醫院外科手術及病理證實的，高低頻超聲清晰顯示闌尾靶環結構的急性闌尾炎患者109例為研究對象，其中男73例，女36例；年齡3～84歲，平均(36.9±18.8)歲。術前均行右下腹常規超聲檢查，清晰顯示腫脹闌尾的長軸切面、短軸切面，管壁各層結構，尤其是黏膜下層、管腔內回聲以及闌尾周圍區域。同期因超聲表現無明顯異?；騼H表現為急性闌尾炎間接征象而未清楚顯示闌尾結構的急性闌尾炎患者均未納入。

1.2 超聲檢查 儀器采用Philips IU-22型、HITACHI7500彩色多普勒超聲診斷儀，選用低頻探頭頻率2.5～5.0 MHz與高頻探頭頻率5.0～7.0 MHz相結合。同時期固定兩名醫師收集病例，檢查時先用低頻探頭常規全腹掃查，觀察闌尾的走向、大小，盡量測其完整的最大長軸切面及短軸切面，同時觀察管腔內回聲及其周圍區域，然后用高頻探頭縱切仔細觀察闌尾管壁各層結構的形態及完整性，重點觀察黏膜下層，橫斷清晰顯示靶環結構測量其最大黏膜下層厚度，必要時利用超聲儀器的ZOOM功能清晰顯示黏膜下層時測量，每次測量至少3次，取平均值。同時觀察闌尾有無腔內糞石、闌尾周圍積液及腸系膜區淋巴結。并與手術記錄及病理結果相對照，重點分析各征象與病理分型的相關性。

1.3 病理檢查 病理采用大體和鏡下組織學觀察，將急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎。

2 結果

2.1 急性闌尾炎的超聲表現 單純性闌尾炎16例，超聲表現闌尾輕度腫大，縱斷面呈指狀，橫斷面呈靶環狀，管壁回聲減低，中心的黏膜層為線狀強回聲(見圖1)?；撔躁@尾炎78例，超聲表現闌尾明顯腫大，縱斷面多呈臘腸樣，僵硬，張力高時，可呈管狀無回聲，橫斷面呈明顯的靶環狀。各層結構分界尚清晰，黏膜層為明顯增厚的鋸齒狀高回聲帶，連續性尚可，肌壁回聲減低，管腔內可見透聲差的細小點狀液性暗區，部分合并糞石強回聲(見圖2、3)。壞疽性闌尾炎15例，超聲表現闌尾明顯腫大，各層結構分界不清晰，管壁增厚，回聲減低，黏膜下層的高回聲帶不均勻性增厚，連續性差，部分明顯中斷，甚至黏膜線消失，闌尾腔內回聲雜亂，可表現為透聲差的無回聲及不規則團狀強回聲(見圖4)。

2.2 不同病理分型急性闌尾炎直接征象和間接征象比較 單純性闌尾炎組、化膿性闌尾炎組與壞疽性闌尾炎組闌尾短徑、黏膜下層厚度比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中闌尾短徑3組間兩兩比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；闌尾黏膜下層厚度，單純性闌尾炎組較化膿性闌尾炎組和壞疽性闌尾炎組均減小，差異有統計學意義(P<0.05)，而壞疽性闌尾炎組與化膿性闌尾炎組比較差異無統計學意義(P>0.05)。3組間闌尾長徑及有無腔內糞石、闌尾周圍積液、淋巴結比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.3 超聲診斷急性闌尾炎的ROC曲線 闌尾長徑、闌尾短徑、黏膜下層厚度診斷急性闌尾炎的ROC曲線下面積分別為0.632〔95%CI(0.459，0.804),P=0.103〕、0.768〔95%CI(0.647，0.888),P=0.001〕、0.785〔95%CI(0.699，0.871),P=0.000，見圖5〕。

圖1 單純性闌尾炎超聲表現：闌尾近盲端側稍大，闌尾管壁各層結構清晰，黏膜下層呈線狀高回聲

Figure1 Simple appendicitis ultrasound findings:appendix near blind end side slightly bigger,structure of appendiceal wall clear,submucosa showing linear high echo

表1 不同病理分型急性闌尾炎直接征象和間接征象比較

注：▲為χ2值；與單純性闌尾炎組比較，*P<0.05；與化膿性闌尾炎組比較，△P<0.05

圖2 化膿性闌尾炎超聲表現：闌尾腫大，呈蚯蚓狀，橫斷呈“雙環征”

Figure2 Suppurative appendicitis ultrasound findings:earthworm shaped swollen appendix,cross sectional "double loop"

圖3 化膿性闌尾炎超聲表現：闌尾腫脹明顯，呈囊狀擴張，橫斷呈“單環征”

Figure3 Suppurative appendicitis ultrasound findings:obvious swelling of the appendix,showing cystic expansion,cross sectional "ring"

圖4 壞疽性闌尾炎超聲表現：闌尾管壁正常層次結構消失，管壁連續性中斷，黏膜下層不對稱性增厚

Figure4 Gangrenous appendicitis ultrasound findings:appendix wall normal structure disappearing,wall interruption,thickening of the submucosa asymmetry

3 討論

以往研究多報道各型急性闌尾炎的超聲聲像圖表現，但對急性闌尾炎的各超聲征象與病理分型之間的關系深入研究較少，本研究結果顯示：闌尾短徑和黏膜下層厚度與急性闌尾炎的病理分型有相關性。

正常離體闌尾超聲可見清晰的五層結構,與胃腸超聲檢查類似[2-3]。高頻超聲可清晰探查到黏膜下層、固有肌層及漿膜層，尤其是黏膜下層[4]。本組16例急性闌尾炎患者超聲未發現闌尾腫脹，僅發現黏膜下層因炎性滲出略增厚，呈完整的線狀高回聲，術后病理證實為單純性闌尾炎。隨著急性闌尾炎病情進展，黏膜下層厚度會繼續增加，短軸切面呈典型外細內粗的“雙環征”：外環即漿膜層呈細線狀，內環即黏膜下層呈增厚均勻的帶狀鋸齒狀結構，術后病理結果多為慢性闌尾炎急性發作，常與長期反復慢性感染或繼發于全身性感染有關。病情繼續發展，黏膜下層不均勻性增厚，且完整性及連續性差，甚至消失，手術證實多為壞疽性闌尾炎。由此只要黏膜下層有變化，提示闌尾一定有炎性改變。與以往研究不同的是本研究發現部分急性闌尾炎表現為闌尾腔內明顯積液或積膿，壓力增高，闌尾膨脹如囊性，管壁各層結構明顯變薄，黏膜下層與漿膜層緊貼，呈細線狀，短軸切面呈典型的“單環征”，病理及手術證實是化膿性闌尾炎合并腔內糞石等阻塞，由此外細內粗的“雙環征”及“單環征”伴腔內明顯積膿可明確診斷化膿性闌尾炎是本研究的發現。依據不同病變階段黏膜下層厚度、形態及完整性的變化規律，有助于早期診斷急性闌尾炎并判斷分型。

圖5 超聲診斷急性闌尾炎的ROC曲線

Figure5 Area under the ROC curve of ultrasound features of acute appendicitis

本研究表明闌尾短徑與急性闌尾炎的病理分型有關，與以往研究相符。但ROC曲線表明其診斷效能中等。本組資料中單純性闌尾炎短徑7～11 mm，化膿性、壞疽性闌尾炎時短徑10～20 mm，當闌尾短軸直徑達12 mm時更傾向于化膿性與壞疽性闌尾炎。推其原因當闌尾腔阻塞后闌尾黏膜仍繼續分泌黏液，腔內壓力上升，降低了黏膜對微生物侵犯的抵御能力，腫脹越明顯病情越重，短徑就越大，能較好反映急性闌尾炎的病理及病情變化。

闌尾長徑與闌尾的病理分型無關，ROC曲線示闌尾長徑診斷效能較低，主要原因是由于解剖上闌尾的游離緣短于闌尾系膜，闌尾均有不同程度的卷曲，形態的不規整給闌尾測量帶來誤差，不能真實反映闌尾病變時的長徑。以往研究認為闌尾腔內探測到糞石可肯定急性闌尾炎[5],本研究結果與此相符，但其對急性闌尾炎的病理分型卻無特異性。闌尾的間接征象在本組資料中無差異，但研究中發現急性闌尾炎病變程度越重，伴隨的闌尾間接征象就會越明顯，間接征象對超聲探查不到典型闌尾聲像時，仍不能排除急性闌尾炎提供有意義的線索[6]。

綜上所述，典型的超聲征象為急性闌尾炎的病理分型提供客觀的影像學依據，但由于多種因素影響，在急性闌尾炎病程的不同階段，各分型之間的病理征象可有交叉重疊，聲像圖并非呈現出各型典型的特征，因此憑借單一超聲征象診斷效能均不高，綜合分析超聲征象有利于急性闌尾炎病理分型的診斷。從臨床需求而言，超聲檢查只要能將單純性闌尾炎與化膿性闌尾炎區分開來，診斷目的就已經達到，臨床便可據此制定正確的治療方案。

1 Puylaert JB.Acute appendicitis:US evaluation using graded compression[J].Radiology,1986，158(2)：355-360.

2 徐智章.現代腹部超聲診斷學[M].北京：科學出版社，2000：277-281.

3 武敬平，郭丹丹，侯志勇，等.彩色多普勒超聲在急性闌尾炎術前定位中的應用價值[J].中國全科醫學，2010，13(8)：2650.

4 滕藝萍.以右下腹痛為首發癥狀的疑似急性闌尾炎患者的超聲診斷分析[J].中國全科醫學，2010，13(8)：2657.

5 張偉，吳海燕，柏剛，等.超聲檢查的陰性預測值對排除急性闌尾炎的臨床應用價值[J].中華醫學超聲雜志:電子版,2011，8(10):2202-2206.

6 姚蘭輝，宋濤，趙琴，等.彩色多普勒超聲診斷急性闌尾炎[J].新疆醫科大學學報，2002,25(2):194-195.