緩解期精神分裂癥患者心理年齡滯后及相關(guān)因素分析

桑文華，嚴(yán)保平，栗克清，孫建華，李 冰，徐 濤，魏昆嶺，張彥恒，呂 華，趙素銀

心理年齡(psychological age，PsA)是指人的整體心理特征所表露的年齡特征，與實(shí)際年齡并不完全一致。人的一生共經(jīng)歷8個(gè)心理時(shí)期，即嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期、青年期、成年早期、成年中期、老年期[1-2]。每個(gè)心理年齡期都有不同的心理特點(diǎn)。緩解期精神分裂癥患者可能存在退行問題，表現(xiàn)為心理年齡倒退，行為幼稚、退縮等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者退行性行為是由于其緩解期心理年齡滯后所繼發(fā)的一系列行為問題中的突出癥狀之一。而目前關(guān)于此方面的研究甚少，本研究通過對(duì)緩解期精神分裂癥患者心理年齡的評(píng)定，從社會(huì)心理因素了解精神分裂癥患者心理年齡滯后現(xiàn)象，以及與應(yīng)對(duì)方式、防御方式的相關(guān)性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 受試者均來自2012年9—11月就診于河北省第六人民醫(yī)院的精神分裂癥患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院或門診患者，年齡不限；(2)根據(jù)國(guó)際疾病和相關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類第10版(ICD-10)[3]標(biāo)準(zhǔn)診斷為精神分裂癥；(3)陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[4]總分≤60分，且病情穩(wěn)定(精神分裂癥癥狀沒有惡化的跡象，且抗精神病藥物治療保持穩(wěn)定)1個(gè)月以上；(4)受教育程度為小學(xué)及以上，能完成問卷調(diào)查；(5)未進(jìn)行系統(tǒng)心理治療及康復(fù)訓(xùn)練者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)共病人格障礙、精神發(fā)育遲滯等其他精神障礙者；(2)有酒、藥依賴/濫用病史者；(3)有嚴(yán)重的心、肺、腎臟疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(4)難治性精神分裂癥(既往服用2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗精神病藥物，足量、足療程效果不佳)。本研究經(jīng)河北省第六人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及其監(jiān)護(hù)人在充分考慮后自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 自編心理年齡評(píng)估問卷 此問卷根據(jù)埃里克森的心理發(fā)展觀[1-2]對(duì)不同年齡發(fā)展階段的發(fā)展任務(wù)的描述改編而成，共分為嬰兒期(0～歲)、幼兒期(2～歲)、學(xué)齡前期(4～歲)、學(xué)齡期(7～歲)、青年期(12～歲)、成年早期(18～歲)、成年中期(25～歲)、老年期(50～歲死亡)8個(gè)期。各期的心理特點(diǎn)如下：(1)嬰兒期心理特點(diǎn)：生活被動(dòng)；生理需要和安全需要較多；對(duì)玩具特別感興趣，需要活動(dòng)的自由和被積極關(guān)注的情感交流；缺乏自尊及獨(dú)立意識(shí)。(2)幼兒期心理特點(diǎn)：飲食、睡眠在家人督促下能夠自理；興趣愛好廣泛，學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)強(qiáng)；想像力豐富；情感很不穩(wěn)定；有一定意志力。(3)學(xué)齡前期心理特點(diǎn)：飲食、睡眠基本能夠自理；希望獨(dú)自去做一些事情；活動(dòng)增多，好奇心強(qiáng)；家庭是他們的主要環(huán)境或全部環(huán)境；對(duì)事物富于熱情，情緒波動(dòng)性大。(4)學(xué)齡期心理特點(diǎn)：在學(xué)習(xí)中自娛自樂；有生活目標(biāo)；怕否定，怕批評(píng)；情感交流純真、直率、毫無保留；有一定自我培養(yǎng)意識(shí)；人際關(guān)系最單純、最融洽、最純真。(5)青年期心理特點(diǎn)：思維的形式處于經(jīng)驗(yàn)的階段；社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)不斷增多；情緒不穩(wěn)；性意識(shí)的覺醒和發(fā)展；生活有目標(biāo)，有追求，有行動(dòng)。(6)成年早期心理特點(diǎn)：精神生活空間擴(kuò)大到社會(huì)的各個(gè)方面；離開家庭、跨入社會(huì)；特有的獨(dú)立批判性和創(chuàng)造性；容易與別人產(chǎn)生矛盾；性功能的成熟；情感日益豐富，愛情的體驗(yàn)已出現(xiàn)。(7)成年中期心理特點(diǎn)：善于聯(lián)想，善于分析；情緒趨于穩(wěn)定，善于控制自己的情緒；意志堅(jiān)定；個(gè)性固定，特點(diǎn)突出。(8)老年期心理特點(diǎn)：記憶能力下降；解決問題的能力隨年齡而下降；情緒趨向于不穩(wěn)定；性格改變，固執(zhí)，刻板，以自我為中心。根據(jù)患者調(diào)查前1個(gè)月的心智水平、處理問題的方式方法、情感的穩(wěn)定程度等進(jìn)行全面評(píng)定。分別由照料者、患者本人及研究醫(yī)生根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)在同一時(shí)間內(nèi)分別進(jìn)行評(píng)定。研究醫(yī)生采用一對(duì)一訪談法進(jìn)行評(píng)定，確定其心理年齡。研究醫(yī)生評(píng)定前所有評(píng)定醫(yī)生進(jìn)行了一致性評(píng)定，評(píng)定者間評(píng)定的一致性良好(Kappa=0.805)。

1.2.2 PANSS 采用PANSS評(píng)價(jià)臨床療效。量表評(píng)定人員為2名受過專門培訓(xùn)的精神科醫(yī)師，評(píng)定前進(jìn)行了量表的一致性評(píng)估，評(píng)定者間評(píng)定的一致性良好(Kappa=0.882)。

1.2.3 應(yīng)對(duì)方式問卷[5-6]該問卷為自評(píng)問卷，共62個(gè)條目，包括解決問題、自責(zé)、求助、幻想、退避和合理化6個(gè)因子。每個(gè)條目有兩個(gè)答案“是”、“否”，選擇“是”，得“1”分；選擇“否”，得“0”分，其中條目19、36、39及42為反向計(jì)分。將每個(gè)因子所含項(xiàng)目得分相加即各因子得分。

1.2.4 防御方式問卷[7-8]該問卷為自評(píng)問卷，共88個(gè)條目，包括24種防御機(jī)制，包括4個(gè)因子，分別為不成熟防御機(jī)制、成熟防御機(jī)制、中間型防御機(jī)制和掩飾度。每個(gè)條目采用1～9級(jí)評(píng)定。防御機(jī)制得分越高，表明應(yīng)用該機(jī)制的頻度越大。掩飾因子得分越高說明掩飾性越低。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共完成問卷171例，其中男96例(占56.1%)，女75例(占43.9%)；城市35例(占20.5%)，農(nóng)村136例(占79.5%)；年齡為14～72歲，平均為(33±11)歲；婚姻狀況：已婚79例(占46.2%)，未婚72例(占42.1%)，再婚14例(占8.2%)，離婚4例(占2.3%)，喪偶2例(占1.2%)；職業(yè)：農(nóng)民131例(占76.6%)，工人16例(占9.4%)，知識(shí)分子/干部11例(占6.4%)，其他13例(占7.6%)；受教育程度：小學(xué)25例(占14.6%)，初中96例(占56.2%)，高中24例(占14.0%)，中專12例(占7.0%)，大專及以上14例(占8.2%)。病程中位數(shù)為60(36，120)個(gè)月，首次發(fā)病平均年齡為(26±8)歲，住院次數(shù)中位數(shù)為2(1，3)次，起病前發(fā)生生活事件者36例(占21.1%)，有精神疾病家族史者44例(占25.7%)。

2.2 心理年齡評(píng)定結(jié)果 171例精神分裂癥患者通過心理年齡評(píng)定，醫(yī)生評(píng)定心理年齡為(11±4)歲，患者自評(píng)心理年齡為(32±12)歲，照料者評(píng)定心理年齡為(21±11)歲，與實(shí)際年齡相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=192.594，P<0.001)；其中醫(yī)生及照料者評(píng)定的心理年齡與實(shí)際年齡間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為22.257、12.205，P<0.001),而患者本人評(píng)定的心理年齡與實(shí)際年齡間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=1.567，P=0.138)；同時(shí)患者本人、照料者評(píng)定的心理年齡與醫(yī)生評(píng)定的心理年齡間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q值分別為20.690、10.053，P<0.001)，患者本人與照料者評(píng)定的心理年齡間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=10.637，P<0.001)。

2.3 不同心理年齡應(yīng)對(duì)方式、防御方式得分的比較 以醫(yī)生評(píng)定的心理年齡為標(biāo)準(zhǔn)，將171例精神分裂癥患者分為<12歲組及≥12歲組，采用應(yīng)對(duì)方式問卷及防御方式問卷比較兩組的應(yīng)對(duì)方式及防御方式。結(jié)果顯示：兩組在使用解決問題、自責(zé)、幻想及退避的應(yīng)對(duì)方式得分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在使用退縮的防御方式得分上差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of coping style and defense style between those with psychological age <12 years and those with psychological age≥12 years old

<12歲組(n=91例)≥12歲組(n=80例)t值P值應(yīng)對(duì)方式 解決問題7.6±2.68.4±2.5-1.9800.049 自責(zé)4.4±2.33.3±2.03.2280.001 求助5.7±2.36.2±2.2-1.6770.095 幻想4.6±2.33.9±2.42.0750.039 退避5.4±1.94.6±1.92.6830.008 合理化5.3±2.54.8±2.31.3950.165防御方式 不成熟防御機(jī)制因子4.0±1.13.7±1.11.4710.143 成熟防御機(jī)制因子5.0±1.45.1±1.4-0.4810.631 中間型防御機(jī)制因子4.3±1.04.3±1.0-0.3240.746 掩飾因子4.8±1.34.6±1.41.0060.316 投射3.4±1.33.1±1.31.4260.156 被動(dòng)攻擊3.4±1.43.4±1.4-0.0120.990 潛意顯現(xiàn)4.1±1.74.0±1.70.2940.769 抱怨3.8±2.23.5±1.81.0840.280 幻想4.9±3.04.4±2.91.1710.243 分裂4.8±1.54.6±1.61.0330.303 退縮5.3±2.14.4±2.62.4020.017 軀體化4.3±2.14.5±2.10.9080.365 升華5.5±2.05.9±2.0-1.2590.210 壓抑5.8±2.05.7±1.90.3220.748 幽默4.1±1.74.0±1.70.2250.822 反作用形成3.7±1.54.1±1.6-1.4980.136 解除4.5±1.94.4±1.80.4760.635 制止5.0±1.54.8±1.31.1270.261 回避5.0±1.94.9±2.10.4840.629 理想化4.4±2.54.4±2.40.0380.970 假性利他4.5±3.05.1±3.1-1.2470.214 伴無能之全能3.4±1.73.5±1.3-0.6940.489 隔離3.8±1.53.9±1.4-0.2080.835 同一化3.2±2.83.2±2.70.1230.902 否認(rèn)4.7±1.74.9±1.6-0.5790.563 交往傾向5.0±2.05.2±2.1-0.7590.449 消耗傾向3.8±1.73.5±1.90.7700.442 期望5.4±2.25.5±2.2-0.3780.706

2.4 心理年齡滯后與一般情況的相關(guān)分析 以醫(yī)生評(píng)定心理年齡與實(shí)際年齡的差值作為心理年齡滯后值，心理年齡滯后值與實(shí)際年齡、總病程、首發(fā)年齡、住院次數(shù)的Pearson相關(guān)分析顯示：心理年齡滯后與實(shí)際年齡、總病程、首發(fā)年齡、住院次數(shù)均呈正相關(guān)(r值分別為0.920、0.551、0.632、0.236，P<0.01)。

2.5 心理年齡滯后與應(yīng)對(duì)方式及防御方式的相關(guān)分析 心理年齡滯后值與應(yīng)對(duì)方式問卷、防御方式問卷的各個(gè)因子行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示：心理年齡滯后與合理化的應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)(r=0.174，P<0.05)；與解除、伴無能之全能、消耗傾向及中間型防御機(jī)制呈負(fù)相關(guān)(r值分別為-0.182、-0.206、-0.172、-0.155，P<0.05)。

3 討論

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者出現(xiàn)心理年齡滯后，行為幼稚、退縮等。其滯后的心理年齡多是其發(fā)病前最快樂、最順利的年齡，或者是其遭遇重大精神挫折前的年齡。精神癥狀消失后，遭受打擊的挫敗心理并沒有完全恢復(fù)，心理發(fā)育停滯，甚至出現(xiàn)心理年齡滯后，并因此在生活中繼發(fā)退縮性行為。本研究顯示無論照料者及醫(yī)生評(píng)定的心理年齡均較實(shí)際年齡偏小，說明精神分裂癥患者均存在心理年齡的滯后，尤其是醫(yī)生評(píng)定的心理年齡平均只有11歲，處在學(xué)齡期水平。這也反映出大多數(shù)精神分裂癥患者具有在學(xué)習(xí)中自娛自樂、有生活目標(biāo)但不明確或不現(xiàn)實(shí)、拒怕挫折、人際關(guān)系單純等心理特點(diǎn)。本研究也顯示各個(gè)評(píng)定者存在一定的差異，醫(yī)生評(píng)定的心理年齡與實(shí)際年齡均較照料者與患者本身評(píng)定的偏大，說明各個(gè)評(píng)定者對(duì)心理退行性行為存在認(rèn)識(shí)偏差，導(dǎo)致偏差的原因可能與患者及照料者本身的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。精神分裂癥社會(huì)心理因素的研究大多限于緩解期的心理社會(huì)康復(fù)方面的研究，但是從精神分裂癥心理年齡滯后角度去理解精神分裂癥的行為問題罕見相關(guān)報(bào)道[5]。

以醫(yī)生評(píng)定的心理年齡為標(biāo)準(zhǔn)，比較不同心理年齡組的應(yīng)對(duì)方式及防御方式顯示，心理年齡越小，使用解決問題的應(yīng)對(duì)方式越少，而使用自責(zé)、幻想及退避的應(yīng)對(duì)方式越多。這和國(guó)內(nèi)徐子燕等[6]的研究結(jié)果相同。張倬秋等[7]關(guān)于康復(fù)期精神分裂癥患者應(yīng)對(duì)方式的研究顯示采取回避、屈服應(yīng)對(duì)方式較多，這與本研究結(jié)果類似。說明精神分裂癥患者遇到困難、挫折時(shí)經(jīng)常回避、自責(zé)，不去解決問題，總是幻想奇跡會(huì)發(fā)生等。心理年齡越小，采用此應(yīng)對(duì)方式的頻率就越高，和實(shí)際年齡不相符，導(dǎo)致了心理年齡滯后，社會(huì)功能明顯受損。國(guó)內(nèi)的多項(xiàng)研究表明，精神分裂癥患者多采用如投射、潛意顯現(xiàn)、抱怨、幻想、退縮等不成熟的防御機(jī)制，而較少采用成熟防御方式[8-11]，導(dǎo)致精神分裂癥患者心理社會(huì)成熟不及健康者，社會(huì)適應(yīng)能力、應(yīng)付挫折與應(yīng)激能力明顯比健康者差，可能是易患精神疾病的內(nèi)在因素[12]。本研究也反映出心理年齡越小，使用退縮的防御機(jī)制就越多，導(dǎo)致社會(huì)功能受損更明顯。

應(yīng)對(duì)和防御方式的相關(guān)分析顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，患者的心理年齡并未出現(xiàn)增長(zhǎng)，而停滯不前，導(dǎo)致了差距的逐漸增大。同時(shí)病程的延長(zhǎng)及住院次數(shù)的增多，也導(dǎo)致了心理年齡滯后的增加。這反映出精神分裂癥病程多遷延，最終導(dǎo)致精神衰退的疾病特點(diǎn)。同時(shí)，心理年齡滯后與合理化的應(yīng)對(duì)方式呈正相關(guān)；與解除、伴無能之全能、消耗及中間型防御機(jī)制呈負(fù)相關(guān)。說明精神分裂癥隨病程延長(zhǎng)，患者對(duì)退行性行為的適應(yīng)就越好，更容易使用合理化的應(yīng)對(duì)方式，而較少采取解除、伴無能之全能等防御方式，這使得患者對(duì)自己的病情不自知，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練等心理治療的依從性差，治療難度加大，導(dǎo)致病情遷延。

本研究的不足之處在于針對(duì)精神分裂癥患者恢復(fù)期退行性行為的橫斷面研究，本研究設(shè)計(jì)上仍存在不足，對(duì)心理年齡的判定缺乏相應(yīng)的客觀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，此理論有待于進(jìn)一步完善。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量的重視，精神分裂癥患者的心理年齡滯后現(xiàn)象將會(huì)受到高度重視，針對(duì)心理年齡滯后的心理干預(yù)措施將成為重點(diǎn)要解決的問題。

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