基本公共衛生服務均等化服務項目落實障礙的供方意向分析

李昊翰，勵曉紅，呂 軍，徐漢波，郝 超，郝 模

保障公民基本生存權和發展權是政府必須履行的職責。2009年新醫改方案中將基本公共衛生服務均等化 (下文簡稱均等化)列為五項重點工作之一，體現出我國政府履行職責以實現過渡轉型的決心［1-2］。作為全國性民生工程，均等化初設9類領域服務項目，涉及供、需、管三方主體，包含計劃、籌資、提供、接受及監控等多環節［3］，不同類別服務項目對各主體及環節的要求有所不同。均等化自開展以來已取得一定成績，但服務提供者在具體操作過程中仍感受到人手不夠、經費不足以支撐成本、服務效果不理想等問題［4-7］。而作為聯系管、需兩方橋梁的提供者，其主動性、積極性和工作完成度對均等化的實施尤為重要，從其角度進行分析能較全面反映各服務項目實施障礙。因此，本研究從供方視角分析均等化各服務項目落實過程中存在的障礙，明確各障礙項目間差異和輕重緩急，為下一步落實好均等化、管理層提高管理效率提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本次調查于2011年2月采用立意抽樣調查原則，選取常州市本級和下屬7個區 (市)級供方作為代表。在本研究中，供方是廣義概念，可分為直接或間接提供、監管衛生服務的人員，包括:各級政府分管衛生的區 (市)長、政協委員，各級衛生局、疾病預防控制中心、衛生監督機構、婦幼保健院、社區衛生服務中心 (鄉鎮衛生院)和社區衛生服務站 (村衛生室)的黨政領導及相關職能業務科室人員等。本次調查共發放問卷1 064份，回收有效問卷1 059份，有效回收率為99.53%。

1.2 調查方法 自擬意向調查表，采取自填問卷調查方式，就常州市供方人員對均等化9類領域服務項目及2個重大項目在落實過程中存在的障礙進行調查。調查表由常州市衛生局組織下發并回收，所有調查表均通過兩輪質量審核控制。

1.3 調查內容 調查內容為均等化9類領域服務項目及2個重大項目的落實障礙。為形成調查內容，先系統查閱2006—2010年均等化相關文獻330篇，總結歸納全國層面均等化服務項目落實的9個主要障礙;再運用專家論證，明確這9個障礙在常州市均存在。基于調查目標，為區分各障礙嚴重程度，每份調查表針對各服務項目最多可選擇三條最嚴重的障礙。備選障礙具體包括:“資金投入不到位”、“供方認識水平不夠”、“供方人員素質不高”、“供方人員數量不夠”、“管理能力不夠”、“制度建設能力不夠”、“地理可及性差”、“居民消費能力不夠”、“居民配合程度不高”。

1.4 統計學方法 采用Epidata 3.0軟件建立數據庫，SPSS 16.0軟件對數據進行認同率計算，對結果進行描述性分析，多組間數據比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 供方對均等化各服務項目實現障礙的意向〔n(%)〕Table 1 The obstacles for equalizing specific basic public health services

2 結果

從各障礙來看，“資金投入不到位”的認同率與其他障礙相比，在所有項目中都是最高的;“供方人員數量不夠”的認同率在6個服務項目中位列第二;“居民配合程度不高”的認同率在5個服務項目中位列第二，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。“資金投入不到位”的認同率最高達80.1%，最低為55.3%;“供方人員數量不夠”的認同率最高達57.0%，最低為34.8%;“居民配合程度不高”的認同率最高達58.2%，最低為36.9%;三個障礙認同率的極差分別為24.8%、22.2%、21.3%。見表1。

3 討論

自2009年基本公共衛生服務均等化全面鋪開，已有一定數量的相關理論和實踐研究。但現有研究大多是基于宏觀管理視角的理論研究，提及的障礙不夠全面，鮮有從供方視角進行的研究。因此，本研究從供方視角針對各服務項目具體落實過程中存在的障礙進行調查，希望回答好“主要障礙是什么”、“均等化各服務項目的重難點又是什么”等問題，為管理層明確各服務項目重難點、針對性地解決均等化落實障礙提供信息。

3.1 保障均等化資金到位仍是重點和難點 任何服務項目的有效運行首先取決于資源的投入程度［8］。雖然政府已給予足夠重視［9］，但均等化財政投入總量不足的問題依舊存在，且受到研究者普遍關注。余蘇珍等［4］提到，2009年的醫藥衛生體制改革設立了專項資金，但相對于龐大的人口總量仍然難以滿足需要。楊林等［10］指出由于財政體制的不完善而導致基本公共衛生服務供給失衡。再從本研究結果來看，半數以上供方人員認為資金投入難以覆蓋服務提供成本也印證了該觀點。結合已有研究分析，導致該障礙的原因主要有兩點:第一，財政在項目間投入不均衡，如“城鄉居民健康檔案管理”等對資金依賴性較強的服務項目財政投入分攤不夠;第二，不同地區間由于地理環境、風俗習慣等因素導致服務項目提供成本差異性較大。可見，為解決該障礙至少需要實現地區間及項目間財政投入的均等化。首先，為使各地區基本公共服務項目趨于均衡水平，需至少兼顧人力成本、耗材、交通費、地理差異、風俗習慣等因素，分別測算各地區均等化服務項目提供成本，明確地區間差異，進行針對性、差異性的財政補貼;其次，需根據資金依賴程度、人群覆蓋程度等服務項目特征，合理劃分項目間財政投入分攤比例，保證項目間資金的均等化。

3.2 供方人員數量不足制約服務項目落實 供方人員，尤其是基層衛生人員作為均等化提供的主力軍，直接關乎服務項目提供的數量和質量。池思曉［11］明確提出從事公共衛生服務的人員不足、整體素質不高、職業化水平較低的問題。朱曉麗等［12］得出“基層醫療衛生服務技術人員數量依然難以滿足日益增長的服務需求”的結論。而在本研究中，眾多供方人員意識到現有人員難以滿足服務需求，可見該問題已十分突出。我國公共衛生供方人員，尤其是基層衛生人員數量本就捉襟見肘，再加上素質不高，導致服務項目難以落實到位，尤其在“慢性病管理”等對人員數量要求較高的服務項目上更加突出。而衛生人力資源又具有知識密集、培訓周期長、繼續教育任務重等特點，其培訓需要一定的時間成本。若不解決人員穩定來源的問題，勢必會釀成大患，為此需從短期和長期兩方面考慮。短期來看，應采取政策傾斜和激勵的措施穩定現有人員隊伍、維持基本人員數量，不同地區可按當地經濟水平和生活成本，由地方財政按居民人頭數對基層衛生人員進行補貼;從長期考慮，需建立當地人當地醫的定向培養機制以實現人員的穩定來源，各地選拔本地適合人員派出接受教育培訓，再使用簽訂合同、傾斜政策等手段使其返鄉、留鄉行醫，達到選得準、回得去、留得住的效果。

3.3 需方配合程度不高需引起重視 如果需方對均等化的認同度和參與度均較低，勢必將增大服務項目提供的成本和阻力，影響政策目標實現。閆鳳茹等［13］將“民眾健康知識薄弱”列為均等化面臨的主要問題之一，可見其嚴重程度。孫蘭等［14］明確指出流動性人口對政策了解少，使得服務獲取不理想。而本研究在進行現場調查時發現，不了解葉酸對預防新生兒神經管畸形的作用是導致“葉酸發放”服務項目需方配合度較差的主要原因。可見，需方態度和配合度對服務開展的影響越來越大。因此，第一，運用通俗易懂的方式，集合衛生系統內外的人員和組織，確保相關宣傳工作落實到位;第二，在基本公共服務均等化服務項目準入階段引入需方決策機制，讓其充分參與到服務項目制定環節中，不但增加了需方的參與度和認同感，更讓其自身扮演了宣傳者的角色，而這種群體自身內部的宣傳速度和效果往往會比官方宣傳更好。

1 Moore MH.Creating public value:Strategic management in government［M］ .Cambridge，MA:Harvard University Press，1995.

2 馮顯威.促進基本公共衛生服務逐步均等化政策分析［J］.醫學與社會，2009，22(7):9-17.

3 石國亮，張超，徐子梁.國外公共服務理論與實踐［M］.北京:中國言實出版社，2011:22.

4 余蘇珍，王力，王素珍，等.促進基本公共衛生服務均等化的現實困境及對策 ［J］.中國衛生事業管理，2011，28(6):478-479.

5 袁艷.中國基本公共衛生服務均等化的政策困境分析［J］.咸寧學院學報，2010，30(10):10-28.

6 樊立華，段孝建，于璽文，等.城鄉基本公共衛生服務均等化存在問題與政策設計［J］.中國公共衛生管理，2011，28(3):225-227.

7 張松榮，劉小立，孫振球.深圳市社區居民就診行為與影響因素研究［J］.廣東醫學，2010，31(16):2149-2151.

8 俞水，尹愛田，耿磊，等.衛生服務系統投入問題及目標研究(上)［J］.中國衛生經濟，2007，26(11):5-7.

9 張劍，張亮，張翔，等.論基本公共衛生服務均等化 ［J］.醫學與社會，2012，25(6):13-68.

10 楊林，王博.關于山東省實現基本公共衛生服務均等化的對策思考［J］.中國海洋大學學報，2011，11(2):56-59.

11 池思曉.實現基本公共衛生服務均等化的人力資源思考 ［J］.現代醫院管理，2010，8(6):11-13.

12 朱曉麗，代濤，王芳，等.基本公共衛生服務均等化實施過程中的主要問題分析 ［J］.中國社會醫學雜志，2011，28(2):121-124.

13 閆鳳茹，衛瑜，程景民，等.全面推進我國基本公共衛生服務均等化的對策研究 ［J］.實用預防醫學，2011，18(10):2019-2021.

14 孫蘭，宮志敏，姚經建.上海市閔行區流動人口社區衛生服務利用與公共衛生服務均等化現狀調查 ［J］.中國健康教育，2010，26(11):879-881.