全科醫(yī)學(xué)中的心理健康病案研究(二十一)
——酒精戒斷綜合征

Hui Yang，Grant Blashki，F(xiàn)iona Judd，Leon Piterman

不僅僅在中國(guó)文化中，其實(shí)在世界各地的很多民族中，都把“喝幾杯”當(dāng)成日常生活的一部分，并作為與朋友和同事進(jìn)行情感交流和建立社交關(guān)系的一個(gè)常見做法。雖然在大多數(shù)社區(qū)中，大多數(shù)飲酒行為是相對(duì)無(wú)害的；然而，過(guò)量飲酒會(huì)成為一個(gè)主要的社會(huì)問(wèn)題，并是個(gè)體健康的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。

1 病史

一天早上，婷婷帶著他父親王先生來(lái)你的診所看病。2個(gè)月前，王先生和他的妻子紅梅來(lái)到澳大利亞，與他22歲正上大學(xué)的女兒婷婷在一起生活。他可以說(shuō)很簡(jiǎn)單的英語(yǔ)，但正常的交流比較困難。看病的時(shí)候，他需要婷婷幫助翻譯。

王先生，中國(guó)山東人，49歲，身材魁梧，但面色暗淡。你第一眼看到他，就發(fā)現(xiàn)他是一個(gè)不快樂(lè)的人。在看病過(guò)程中的前半部分，主要是婷婷給你講王先生的事情。婷婷說(shuō)她父親脾氣特別不好，經(jīng)常和她以及其他人大聲爭(zhēng)吵(用中文)。婷婷發(fā)現(xiàn)她父親有的時(shí)候會(huì)激動(dòng)得發(fā)抖，并且出汗。兩天前他讓婷婷帶他看醫(yī)生，說(shuō)是開些藥治療頭痛和眩暈、手抖和胃酸癥狀。

2 進(jìn)一步的病史

他說(shuō)自己很高興成為“自由人”，因?yàn)檫@樣可以下海掙很多錢。他和以前的戰(zhàn)友一起開公司做生意。他說(shuō)：“你可能不知道，在中國(guó)做生意就像打仗，喝酒就是戰(zhàn)斗的武器”。他說(shuō)開始的時(shí)候認(rèn)為喝酒是做生意必須要做的，到后來(lái)發(fā)現(xiàn)自己離不開酒了。

他的前妻是位銀行雇員，剛結(jié)婚時(shí)她認(rèn)為喝酒是山東男人與生俱來(lái)的本事，即便是王先生因?yàn)楹染普`事被政府停職，她也認(rèn)為這是正常的、可以接受的，也不感到奇怪。可是前妻最終還是忍受不了他的喝酒。他參加好多酒席應(yīng)酬，經(jīng)常喝得酩酊大醉，每個(gè)星期至少醉兩次。喝酒后回家對(duì)妻子動(dòng)粗，爭(zhēng)吵，砸爛家里的東西。王先生說(shuō)這段時(shí)間在生意場(chǎng)上賺了不少錢，其中很大原因是因?yàn)槟芎染啤Ｗ詈螅幕橐鲆噪x婚作為結(jié)局。

王先生一年后再婚。他說(shuō)要給新妻子和婷婷更好的生活，就把她們送到澳大利亞，自己仍留在中國(guó)做生意。他說(shuō)可以有更多的機(jī)會(huì)做生意，同時(shí)也有更多的機(jī)會(huì)喝酒。他說(shuō)“喝白酒就是在吃飯”。他喜歡喝50度以上的白酒，每天至少兩瓶。他時(shí)常喝得爛醉，被朋友送到醫(yī)院。他說(shuō)“我要喝酒，做生意需要喝酒，我也喜歡喝酒”。

婷婷擔(dān)心他的健康和安全，希望他來(lái)澳大利亞和家人團(tuán)聚。王先生說(shuō)，婷婷的話他一定要聽，所以他就到了澳大利亞。不過(guò)王先生發(fā)現(xiàn)在澳大利亞很難找到酒友，而且兩個(gè)國(guó)家做生意的方式也不一樣。他還發(fā)現(xiàn)在澳大利亞喝酒是一種很貴的消費(fèi)。

婷婷補(bǔ)充他父親的話，說(shuō)他幾次嘗試減少喝酒，但是都沒能成功，戒酒堅(jiān)持不過(guò)兩個(gè)星期。婷婷發(fā)現(xiàn)他有的時(shí)候做出拿酒瓶倒酒的動(dòng)作，可是面前根本沒有酒瓶和酒杯。她說(shuō)父親只是有些血壓高和脂肪肝，沒有其他身體上的疾病。

王先生說(shuō)他最近一個(gè)月有惡心和胃灼熱的感覺，“喝得不多，因?yàn)楹韧炅瞬皇娣薄]有嘔吐，大便顏色正常。他注意到自己臉色泛紅，雙手顫抖。他非常喜歡女兒婷婷，但喝酒后和婷婷爭(zhēng)吵，事后感到非常自責(zé)，“我自己控制不住自己”。婷婷說(shuō)現(xiàn)在的父親好像變了一個(gè)人，最近經(jīng)常思維混亂，有幾個(gè)晚上醒來(lái)在房間里走來(lái)走去，說(shuō)自己好像還在中國(guó)。

3 體檢

王先生在診室里走來(lái)走去，坐立不安。你發(fā)現(xiàn)他出汗很多，雙手輕輕顫抖。皮膚顏色正常，鞏膜白色，瞳孔對(duì)稱，對(duì)光反應(yīng)正常。他的面色呈紅色，手掌呈紅色，胸腹部呈現(xiàn)蜘蛛網(wǎng)樣血管紋。腹部膨脹，提示有腹腔積液。上腹部有輕度壓痛。平衡走路試驗(yàn)結(jié)果較差。不發(fā)熱，血壓120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脈搏66次/min。沒有其他陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

為計(jì)算特征值及累積方差貢獻(xiàn)率，運(yùn)用SPSS22.0中因子提取的主成分方法求解因子載荷矩陣。一般情況下累積貢獻(xiàn)率達(dá)到不低于80%的水平效果最為顯著。結(jié)果如表2顯示，有兩個(gè)因子的特征值均大于1，除此之外的特征值都接近于0，且因子1與因子2的方差貢獻(xiàn)率累加已達(dá)到88.6%的較高水平，這說(shuō)明前兩個(gè)因子就可以傳遞原數(shù)據(jù)88.6%的信息量，使用其進(jìn)行分析能夠得到良好的計(jì)算結(jié)果。

他的定向能力尚可，但有的時(shí)候分不清你是誰(shuí)，也不知道全科診所的地理位置。他的短期記憶較差，你讓他記住3件事，5 min后他只能回憶出1件。他沒有幻覺，也沒有知覺異常。沒有自殺想法。

4 提問(wèn)

4.1 可能的診斷是什么？

4.2 應(yīng)該考慮哪些其他診斷？

4.3 需要進(jìn)一步做哪些檢查？

4.4 怎樣治療這個(gè)病人？

5 解答

5.1 可能的診斷 考慮到病人重度飲酒以及最近因?yàn)槲竿赐蝗粶p少飲酒，可能是酒精戒斷綜合征(alcohol withdrawal syndrome，AWS)。酒精戒斷綜合征的發(fā)生可能與乙醇刺激的突然解除造成腦內(nèi)γ-氨基丁酸(GABA)抑制效應(yīng)的降低及交感神經(jīng)系統(tǒng)被激活有關(guān)。大約一半的酒精依賴者會(huì)出現(xiàn)戒斷綜合征。這個(gè)綜合征主要表現(xiàn)為三組癥狀：交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度活躍狀態(tài)(出汗、血壓增高、發(fā)熱等)，胃腸消化系統(tǒng)的特征(惡心、腹瀉、厭食、嘔吐等)，認(rèn)知和知覺的改變(焦慮、煩躁、睡眠問(wèn)題等)[1]。戒斷綜合征通常發(fā)生在上次飲酒6～24 h，或者飲酒量減少之后，如果堅(jiān)持戒酒的話，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。有些病人在此期間出現(xiàn)戒斷妄想或幻覺，或者出現(xiàn)酒精戒斷癲癇發(fā)作。

酒精依賴不僅僅是經(jīng)常飲酒，而是還表現(xiàn)出明顯的物質(zhì)濫用的問(wèn)題。病人表現(xiàn)為對(duì)酒精的渴望和耐受，并出現(xiàn)戒斷行為和強(qiáng)迫飲酒行為。病人的飲酒量不斷增加，以達(dá)到醉酒狀態(tài)和效果。

5.2 考慮其他診斷 對(duì)于突然思維混淆的病人，除了酒精戒斷原因外，還應(yīng)該考慮其他原因。王先生可能有肝功能衰竭和肝性腦病，因?yàn)楦尾∪菀壮霈F(xiàn)思維混淆的癥狀。其他主要的問(wèn)題要考慮到感染(比如胸部或尿路感染)，也有可能因?yàn)檫^(guò)量飲酒跌倒造成腦內(nèi)出血，應(yīng)該做CT檢查。另外，還有其他血液病和化學(xué)失衡引起思維混淆，應(yīng)該通過(guò)血液檢查得到確認(rèn)或排除(如低血糖、貧血、維生素缺乏)，只有排除了這些因素，才能確認(rèn)酒精戒斷綜合征。上腹部疼痛可能是消化性潰瘍引起的，不過(guò)過(guò)量飲酒可以造成門靜脈高壓，導(dǎo)致食管靜脈曲張，也會(huì)導(dǎo)致腹痛，并導(dǎo)致急性出血。

鑒于王先生的情況，要考慮是否存在因?yàn)榫凭珜?dǎo)致的其他潛在問(wèn)題。酗酒病人最常見的是焦慮障礙，特別是社交焦慮障礙和廣場(chǎng)恐怖/驚恐障礙。雖然焦慮障礙不能完全解釋王先生幾個(gè)月來(lái)的表現(xiàn)，但焦慮障礙與他長(zhǎng)期酒精依賴有密切關(guān)系。

5.3 進(jìn)一步的檢查 對(duì)王先生來(lái)說(shuō)要考慮各種鑒別診斷。最好給他做比較全面的血液和尿液檢查，從而排除糖尿病、感染(如尿路感染)或甲狀腺的異常。在血液檢查項(xiàng)目中，要特別關(guān)注他的肝功能和腎功能。對(duì)于酒精依賴的病人，要檢查是否存在因醉酒跌倒導(dǎo)致的腦部創(chuàng)傷和硬膜下水腫，如果病人曾經(jīng)跌倒，應(yīng)該做腦部CT檢查。如果可以的話，通過(guò)胃腸鏡檢查評(píng)估上腹部疼痛的原因，是否存在潰瘍或食管靜脈曲張。

5.4 治療和管理 當(dāng)遇到王先生這樣的急性癥狀病人的時(shí)候，要想到他可能存在一些長(zhǎng)期的問(wèn)題，需要長(zhǎng)期的觀察和管理。一個(gè)關(guān)鍵的問(wèn)題是王先生是否真的準(zhǔn)備好要戒酒！行為改變階段模型[2]是評(píng)價(jià)成癮病人改變行為階段的很有用的工具。大多數(shù)飲酒病人處于“意識(shí)前期”，根本沒有想要停止成癮行為。不過(guò)生活的挫折和家人及朋友的勸說(shuō)會(huì)讓他們進(jìn)入下一個(gè)階段“意識(shí)期”，他們?cè)谡J(rèn)真考慮要戒酒。全科醫(yī)生可以采用動(dòng)機(jī)談話的方法，幫助病人從意識(shí)前期進(jìn)入到意識(shí)期。動(dòng)機(jī)談話通過(guò)鼓勵(lì)病人多思考戒酒的好處，并考慮成癮行為的代價(jià)，幫助病人改變想法。當(dāng)病人進(jìn)入下一個(gè)階段“準(zhǔn)備改變期”，那么醫(yī)生就可以抓住機(jī)會(huì)幫助病人，給病人提供醫(yī)學(xué)和社會(huì)上的幫助。即便是成功戒酒的病人，也需要持續(xù)的幫助，來(lái)管理和預(yù)防“反復(fù)期”。

酒精戒斷綜合征的治療目的，應(yīng)該包括中斷過(guò)度和規(guī)律飲酒模式，緩解酒精戒斷癥狀，識(shí)別戒斷導(dǎo)致的并發(fā)癥，維持持續(xù)的治療，以及幫助病人解決其他健康問(wèn)題[3]。酒精戒斷管理可以在醫(yī)院、病人家里、全科醫(yī)學(xué)診所、急救服務(wù)等場(chǎng)所進(jìn)行。對(duì)于輕度和中度的病人來(lái)說(shuō)，門診服務(wù)是最有效、最安全和成本最低的方法。在社區(qū)里的戒酒項(xiàng)目對(duì)中度和重度的病人來(lái)說(shuō)是比較合適的，病人集中在某個(gè)社區(qū)場(chǎng)所接受服務(wù)。對(duì)于重度的病人或者并發(fā)癥嚴(yán)重的病人，比較適合醫(yī)院的住院治療。這些場(chǎng)所方面的選擇還要考慮到服務(wù)的可及性。有震顫性譫妄的病人需要嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)治療。王先生的病例是一種復(fù)雜的情況，他有肝臟疾病的癥狀，而且有認(rèn)知損傷的情況，并存在震顫性譫妄的危險(xiǎn)，所以全科醫(yī)生應(yīng)該鼓勵(lì)他住院治療。

給病人提供支持性咨詢是很有必要的，要給病人提供信息，比如酒精戒斷的性質(zhì)和過(guò)程，對(duì)渴望飲酒和常見癥狀的應(yīng)對(duì)方法。通過(guò)對(duì)病人的心理教育，王先生會(huì)認(rèn)識(shí)到自己是酒精依賴者，而惟一的解決方法是戒酒。重要的一點(diǎn)是讓病人認(rèn)識(shí)到酗酒行為是病理原因造成的，而不是個(gè)人的缺點(diǎn)或道德問(wèn)題。婷婷和她的朋友可以幫助王先生。戒酒的環(huán)境應(yīng)該保持安靜平和。在有些國(guó)家，有一些自我?guī)椭M織或志愿者組織，比如戒酒無(wú)名會(huì)，在那里人們可以通過(guò)分享經(jīng)驗(yàn)、優(yōu)勢(shì)、希望，來(lái)解決常見的戒酒中存在的問(wèn)題。

全科醫(yī)生還可以幫助病人制定長(zhǎng)期的康復(fù)計(jì)劃。全科醫(yī)生通常與病人保持持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，而且戒酒也是個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程(至少三年)，因此全科醫(yī)生很適合幫助病人戒酒。戒酒是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，要逐步地減少酒精攝入，并讓戒斷癥狀最小化。康復(fù)計(jì)劃的目標(biāo)是預(yù)防反復(fù)。對(duì)于戒酒的病人來(lái)說(shuō)，大多并不需要住院服務(wù)，但當(dāng)病人的戒斷癥狀和并發(fā)癥比較嚴(yán)重時(shí)，全科醫(yī)生要密切關(guān)注。如果病人出現(xiàn)精神病性癥狀，全科醫(yī)生應(yīng)該把病人轉(zhuǎn)診到精神病學(xué)專家那里。如果病人還有其他的軀體健康問(wèn)題，醫(yī)生也要密切地監(jiān)測(cè)。

對(duì)于王先生的情況，還應(yīng)該考慮文化因素的影響。王先生自己對(duì)戒酒的意識(shí)還不是很強(qiáng)烈，因?yàn)樗J(rèn)為自己“天生就能喝酒”。他可能在與醫(yī)生溝通的過(guò)程中存在障礙，在澳大利亞不能準(zhǔn)確地與醫(yī)生談自己的體驗(yàn)和心情。專業(yè)翻譯或者會(huì)普通話的全科醫(yī)生可能會(huì)很有幫助。

1 National Health and Medical Research Council.Australian guidelines to reduce health risks from drinking alcohol[EB/OL].http://www.alcohol.gov.au/internet/alcohol/publishing.nsf/Content/guidelines.

2 Monhetit B.Gijsbers alcohol and other drug misuse in general practice psychiatry[M].McGraw Hill,2006.

3 Blashki G,Judd F,Piterman L.General practice psychiatry[M].McGraw Hill,2007.