制約雙向轉診制度實施因素研究

趙光斌，杜光會，林 敏

隨著城鄉居民收入逐年增加，人們對身體健康也越來越重視，希望社會能提供方便、優質、廉價的醫療服務；但是全國約有80%的衛生資源集中在城市大醫院，大醫院醫療設備先進，技術人才聚集，診療技術水平較高；而基層醫院和社區衛生服務中心近幾年來雖然有所發展，但設備差、人員業務水平低的基本狀況并沒有改變，居民無論大病、小病總是要到大醫院就診，使大醫院出現人滿為患。要解決這一問題必須建立健全雙向轉診制度，充分有效地綜合區域內衛生資源，緩解“看病難、看病貴”，實行“小病到社區、大病到醫院、康復回社區”的就醫模式。本研究對四川省人民醫院及成都地區21家社區衛生服務中心雙向轉診的現狀進行分析和調研，探討制約雙向轉診實施的各種因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省人民醫院的內科、外科、腫瘤科和老年醫學科病房的住院患者，2010年4月—2011年3月需要轉到社區衛生服務中心進行后期康復治療的住院患者2 635例，男1 581例，女1 054例，年齡21～91歲，平均年齡為(66±20)歲；住院時間21～72 d，平均(36.4±16.2) d。一年內共轉到我院住院治療的患者1 017例，男605例，女412例，年齡15～78歲，平均年齡為(45±7)歲，在社區衛生服務中心住院時間1～10 d，平均(3.2±1.9) d。訪談了14個社區主任、62個社區醫生、省醫院16個科主任、32個管病房的主治醫生及4個醫療行政管理人員，所有訪談人員都征得研究對象同意。

1.2 研究方法 收集四川省人民醫院26個科室及成都市21個社區需要雙方轉診的患者，按照需要轉診的原因、未成功轉診的因素進行分析；分別召開社區主任、醫生和省醫院科主任、醫生、醫療行政管理者座談會，就雙向轉診制度設計、政府政策支持、雙向轉診現狀、困擾雙向轉診實施的因素等進行座談。

2 結果

2.1 在雙向轉診中存在轉上容易轉下難 需要轉到社區衛生服務中心進行后期康復治療的住院患者2 635例，成功轉診50例，我院成功轉到社區衛生服務中心進行康復治療的患者占需要轉診的患者1.9%，比例為52.7∶1；同期，21個社區轉到我院住院治療的患者1 017例。我院接受社區轉入患者與轉到社區康復的患者為20.3∶1。未能下轉的患者原因見表1。

2.2 床位使用情況 21個社區衛生服務中心共有病床1 623張，平均床位使用率為70.65%；省醫院開放床位2 834張，床位使用率為112.35%。

2.3 制約雙向轉診的因素 128個訪談對象均對目前雙向轉診實施情況不滿意，社區主任和社區醫生認為向上級醫院轉診難；而醫院訪談對象則認為患者轉到社區康復難，特別是32個管病房的主治醫生反映:老年、行動不便、經濟狀況不好的慢性病患者轉入社區進行后期康復治療更難。訪談中認為政府沒有制定雙向轉診鼓勵措施及引導政策達到95.1%。社區醫生與醫院醫生均認為：(1)醫療信息交流不暢，雙向轉診單位之間缺乏有效地溝通，沒有實行網絡互聯互通。(2)目前無雙向轉診標準及轉診流程，更缺乏轉診的“綠色通道”。(3)轉診雙方醫院互信不足，轉診過程中醫療風險責任不清，存在互相推諉現象均影響雙向轉診。社區主任和醫院行政管理者認為：雙向轉診制度設計與社保政策的缺陷影響患者醫藥費的報銷，不利于雙向轉診制度的實施。(4)醫療行政管理部門在制訂區域衛生規劃過程中沒有充分考慮到雙向轉診的因素，對區域內各級醫院及社區衛生服務中心等醫療資源缺乏一個完整的考慮，影響到區域內醫療資源的合理利用。大家認為制定出對現行雙向轉診中所涉及的醫療機構間利益分配適合的措施，可能促進雙向轉診的運作。

表1 2 585例不能轉到社區患者原因分析

Table1 Analysis of causese of 2 585 patients can not be transferred to the community

原因例數構成比(%)非本區域內社保151158.45社區無治療藥物63224.45不信任社區醫療技術1837.08社區平均住院日限制923.56醫療環境不理想511.97醫院與社區聯系不暢471.82轉入方不接受80.31其他612.36

3 討論

雙向轉診是指醫療機構根據患者的病情需要而進行的上下級醫院間、專科醫院間或綜合醫院與專科醫院間的轉院診治過程，它分為縱向轉診和橫向轉診兩種形式[1]。目前在成都地區各醫療機構間均已實施了雙向轉診，但也僅僅處于剛剛起步階段，實施情況不令人滿意，其結果是大醫院患者多，處于超負荷運轉，中小醫院卻有相當規模的醫療資源沒有得到充分利用。我院長期存在住院難現象，非急診患者等床時間都在一周左右，嚴重地影響患者的治療，甚至加重了患者的病情；但是又有大量的術后康復患者、慢性病患者、腫瘤患者的后期治療不能下轉，本應該及時轉到社區康復的患者占據了有限的床位資源，使需要及時住院治療的患者不能入院，人為造成醫院床位緊張。造成患者不能及時轉到社區康復治療主要因素如下。

一是缺乏清晰的雙向轉診鼓勵和引導政策。目前實施雙向轉診主要還是醫療機構間自身的需要，靠相互之間的一些協議來執行；盡管各級政府提倡雙向轉診，但還沒有相關政策與規定，對醫療機構實施雙向轉診也缺乏管理與監管；衛生行政部門對醫療機構績效考核、等級評定也沒有考慮雙向轉診因素；所以各級醫療機構對實施雙向轉診的積極性不高。

二是存在雙向轉診制度與政策的矛盾：(1)醫保政策不完善：目前我國社會醫療保險沒有實行全國聯網核算，規定本地的社區衛生服務中心只能接受本地社保患者住院，而外省或本省的地、市的社保患者只能回到當地社區衛生服務中心進行康復治療；但是他的子女都在成都或買了房子生活在成都，已無法回到原工作的地方住院，但是在省級醫院住院就能報銷，所以患者堅持不出院，不下轉。(2)目前社區衛生服務中心執行的《國家基本藥物目錄》藥物種類少，特別無腫瘤化療藥物，腫瘤患者下轉到社區無法化療，自費外購藥物，患者無法承擔。(3)衛生主管部門規定基層醫院患者平均住院日為20～30 d。由于下轉患者都是慢性病、腫瘤患者或術后康復患者，需要長期康復治療，到了規定的時間，就得重新再辦一次入院，這樣不但增加了患者經濟負擔，也給患者及家屬帶來不便。上述因素是大醫院患者不愿轉到社區治療康復的主要原因。

三是雙向轉診單位之間缺乏互信，有效溝通的渠道不多，網絡不聯，無法調閱患者在對方住院的病歷，不了解對方的診斷治療情況。由于相互不了解，信息不通，加上目前醫療執業環境差，醫療糾紛多，無轉診標準和有效的轉診流程，雙向轉診的單位都不愿接受對方轉來的患者，特別是治療效果不好、術后恢復欠佳的患者，害怕日后出現醫療糾紛而難以解決。

四是基層醫療單位人員結構、技能、設施及設備與大型醫院均有很大差距。大醫院醫療技術好，設備精，老百姓就醫時出于對自身健康的關注，往往也傾向于選擇條件好的醫療機構，這樣不斷導致醫療資源向大型醫院的積聚；加上社區醫生職責不明，業務水平不高，還沒有取得社區居民信任；這些因素都導致轉上容易轉下難，出現嚴重的轉上與轉下的比例失調。同時，醫療改革后，社區衛生服務中心收支兩條線，社區衛生服務中心醫務人員的報酬與工作量無直接關系，都不愿意接受醫院下轉的患者，也加重了轉上與轉下比例失調。

目前我國正在進行醫療體制改革，醫改的重要內容——小病到社區、大病到醫院、康復回社區的就醫模式需要堅持，要實行好這一全新的就醫模式，必須落實好雙向轉診制度[2]。首先是各級政府要綜合優化本地區的醫療衛生資源，明確各級醫療機構職責，推動大醫院與社區衛生服務中心合作，解決好目前存在的雙向轉診制度與政策的矛盾，從社保政策、價格、《國家基本藥物目錄》、醫療機構考核、評級、信息化建設及全科醫生制度建設等方面著手，制定出有利于雙向轉診的各項政策。

衛生行政部門一要制定出雙向轉診標準、雙向轉診流程，規定各級醫療機構要有專人負責雙向轉診工作；二要建立住院患者病情評估體系，比如什么病可以轉，病情穩定到什么程度可以轉，轉院后出現意外應該怎么辦，都應該細化讓各級醫療機構充分了解和掌握并遵照執行；三要加強全科醫生培養，提高社區醫生待遇，明確社區醫生職責，增加對社區衛生服務中心投入，提高社區衛生服務中心醫療技術水平，增強居民對社區衛生中心信任度；四要建立區域內醫療信息系統，實行各級醫院互聯，實行醫療資源、患者病情信息共享；五要加強雙向轉診的宣傳，讓醫務人員和廣大患者清楚其中的流程和服務。所以，完善雙向轉診制度和優化雙向轉診流程，理順雙向轉診有關規定，是當前必須予以關注和考慮的[3]。

總之，要實行好雙向轉制度，就要解決目前困擾雙向轉診實施的各種因素，建立起高效流暢的雙向轉診機制，確實解決老百姓看病難與住院難的問題。

1 梁萬年(譯).全科醫學[M].北京：人民軍醫出版社，2010：3-32.

2 中華醫學會全科醫學分會.中華醫學會全科醫學分會第七屆學術年會論文匯編[G].北京，2009:138-141.

3 鄭志紅，崔樹起，趙亞利，等.社區轉診指南臨床試用評價[J].中國全科醫學，2011，14(4)：1063.