缺血性卒中患者中國缺血性卒中亞型與臨床短期預后的關系研究

付娜娜，袁 薇，石正洪

缺血性卒中病因學分型逐漸成為國內外相關領域的研究熱點，明確病因類型對臨床治療、預后評估有重要意義。TOAST分型是目前臨床實踐及基礎研究中應用最廣泛的分型系統，隨著對病因病機研究的不斷深入，該系統存在的缺陷逐漸被提出。2011年，高山教授提出中國缺血性卒中亞型(CISS)[1]，與TOAST相比，CISS既有病因診斷，又有發病機制診斷，在預后評估方面更具應用價值。已有較多文獻在TOAST分型基礎上探討不同病因亞型與臨床預后的關系[2-5]，應用CISS分型系統在該領域進行相關研究的文獻較少。基于此，本研究對缺血性卒中患者進行CISS分型，分析各病因亞型與臨床短期預后的相關性，以期為中國缺血性卒中預后評估、二級預防提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年7—11月蘭州大學第二醫院神經內科急性缺血性卒中患者249例，男157例，女92例，年齡24～85歲，平均年齡為(65±12)歲。納入標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準[6]，且經CT或MRI證實有新發病灶，均于發病7 d內入院、住院時間≥10 d。排除標準：非梗死的其他腦血管事件、有嚴重心肺肝腎功能不全、既往遺留神經功能缺損及未做任何檢查者。

1.2 治療方法 對急性缺血性卒中患者均進行常規臨床治療，主要包括抗血小板聚集、營養神經、改善腦循環、防治并發癥等對癥支持治療。密切關注患者心理變化，及時開展心理輔導。鼓勵患者病情平穩后加強肢體功能鍛煉。

1.3 CISS分型[1]將缺血性卒中病因學分成五型：大動脈粥樣硬化(LAA)、心源性卒中(CS)、穿支動脈疾病(PAD)、其他病因(OE)、病因不確定(UE)。

1.4 神經功能缺損程度及療效評定 應用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者入院及出院時神經功能缺損程度，以出院時神經功能好轉率評價其臨床短期預后，NIHSS評分越高說明神經功能缺損越嚴重。神經功能好轉率=(入院時NIHSS-出院時NIHSS)/入院時NIHSS×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0和SAS 9.1.3統計軟件，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，連續計量資料采用單因素方差分析或秩和檢驗。多個樣本均數間的多重比較采用SNK檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CISS亞型基線特征 五種病因亞型中，穿支動脈疾病比例最高，其他病因型卒中比例最小，與其他各分型相比差異有統計學意義(P<0.01)。年齡比較結果顯示：心源性卒中年齡最大，其他病因型卒中年齡最小，差異有統計學意義(P<0.01)。各亞型間高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 各亞型神經功能缺損程度及臨床短期預后比較 穿支動脈疾病患者入院時NIHSS評分最低、出院時神經功能好轉率最高，與大動脈粥樣硬化、心源性卒中、病因不確定卒中相比差異均有統計學意義(P<0.01)；心源性卒中患者入院時NIHSS評分最高、出院時神經功能好轉率最低，與大動脈粥樣硬化、穿支動脈疾病、病因不確定卒中相比差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 CISS亞型基線情況

注：*為χ2值，余檢驗統計量值為F值；LAA=大動脈粥樣硬化，CS=心源性卒中，PAD=穿支動脈疾病，OE=其他病因，UE=病因不確定，CISS=中國缺血性卒中亞型，NIHSS=美國國立衛生研究院卒中量表

表2 CISS各亞型入院時病情及短期預后組間多重比較

Table2 Comparison of stroke severity and short-term prognosis among the CISS subtypes

分型入院NIHSSxi-xj 95%CI P值神經功能好轉率xi-xj 95%CI P值LAA/CS-7.67(-9.24,-6.09)<0.01 11.79% (0.02, 0.21) 0.01LAA/PAD 2.19 (1.34, 3.04)<0.01-12.92%(-0.18,-0.08)<0.01LAA/OE-0.50(-3.17, 2.16) 0.71 2.54%(-0.13, 0.18) 0.75LAA/UE-0.05(-1.15, 1.04) 0.92 0.23%(-0.06, 0.07) 0.94CS/PAD 9.85 (8.29,11.41)<0.01-24.71%(-0.34,-0.15)<0.01CS/OE 7.16 (4.19,10.13)<0.01-9.26%(-0.27, 0.08) 0.30CS/UE 7.61 (5.90, 9.32)<0.01-11.56%(-0.22,-0.01) 0.03PAD/OE-2.69(-5.35,-0.03) 0.47 15.46%(-0.00, 0.31) 0.06PAD/UE-2.24(-3.32,-1.17)<0.01 13.15% (0.07, 0.20)<0.01OE/UE 0.45(-2.30, 3.20) 0.75-2.31%(-0.19, 0.14) 0.78

3 討論

缺血性卒中是一組包含多種病因的臨床綜合征，對卒中綜合征進行更加科學準確的病因分層診斷是未來神經科學發展的必然趨勢。CISS分型與經典TOAST相比既有病因診斷，又有發病機制診斷，診斷標準所含內容更全面、準確。將主動脈弓粥樣硬化歸入大動脈粥樣硬化類型，更符合真正的病理變化；對大動脈粥樣硬化所致缺血性卒中的病理生理機制進行具體分類，研究更加深入；提出“穿支動脈疾病”這一新概念，避免與小血管疾病及腔隙性梗死相混淆；借鑒以往分型系統的優點同時結合中國國情，建立中國人自己的分型標準。以上特點奠定了CISS分型在臨床實踐中的應用價值，在此基礎上開展科學研究工作，數據結果將更加客觀、準確。

CISS分型結果顯示穿支動脈疾病是中國缺血性卒中最常見的病因類型，與國外TOAST分型研究相比[7]，大動脈粥樣硬化卒中增加、病因不確定卒中降低、穿支動脈疾病比例升高、心源性卒中比例減少。導致上述差異的原因可能與以下幾方面有關：(1)研究人群種族、地域、飲食等存在差異。(2)CISS與TOAST分型診斷標準不同。TOAST存在一些弊端：大動脈粥樣硬化診斷標準過于嚴格、小動脈閉塞診斷標準過于寬松。(3)本研究中，心源性卒中的篩查如24 h Holter未普及。

研究結果表明，患者入院時神經功能缺損程度及出院時神經功能好轉率與不同病因亞型之間有直接相關性。穿支動脈疾病患者入院時病情最輕、臨床短期預后最好；心源性卒中患者入院時病情最重、臨床短期預后最差；該結果與國內外相關文獻報道基本一致[2-3,8]，分析其原因可能與發病機制有關。穿支動脈疾病是由穿支動脈口粥樣硬化或小動脈纖維玻璃樣變所導致的急性穿支動脈區孤立梗死灶，病理研究顯示：無癥狀性腔隙性梗死和彌漫性腦白質病變主要與終末小動脈脂質玻璃樣變有關，癥狀性穿支動脈梗死主要與穿支動脈口粥樣硬化有關。終末小動脈和穿支動脈管徑均較小，因此梗死范圍相對較小，神經功能缺損一般較輕，短期預后多數較好。心源性卒中的發病機制為心臟來源的栓子脫落到腦循環中阻塞血管造成梗死，栓子的成因可能是心房纖顫、心肌梗死、風濕性心臟病等，該亞型梗死分布具有空間多發的特點(前后循環同時梗死、雙側梗死)，梗死的臨床結局變異度較大，多數阻塞大血管，梗死面積較大，神經功能缺損較重，臨床預后較差。

Redfors等[4]及Petty等[9]對缺血性卒中患者的長期隨訪研究顯示：小動脈閉塞型卒中病死率最低、預后最好；心源性卒中病死率最高、預后最差。但Markaki等[5]研究與其研究結果略有差異：小動脈閉塞型卒中病死率最低，病因不明型卒中病死率最高。本研究未對缺血性卒中病因分型與臨床長期預后的關系進行研究，目前就這一問題尚無定論，為進一步明確兩者的關系，今后將在此基礎上開展更深入的研究工作。

本研究既探討了CISS在住院患者中的分布特點，又進一步分析了CISS不同病因亞型與臨床短期預后的關系。但該課題屬于單中心臨床研究，樣本量較小，選擇性偏倚不可避免。因此，為進一步明確兩者的關系，驗證CISS分型在臨床實踐中的應用價值，尚需進行更大樣本量的多中心臨床研究。

1 Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al.Chinese ischemic stroke subclassification[J].Front Neurol，2011，2：6.

2 常華軍，全亞萍，陳順中.TOAST分型與腦梗死急性期神經功能和預后的關系[J].中國現代神經疾病雜志，2009，9(5)：456-459.

3 譚明賢，陳勝利，周杰.基于TOAST分型的急性缺血性卒中臨床療效分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9(8)：938-939.

4 Redfors P，Jood K，Holmegaard L，et al.Stroke subtype predicts outcome in young and middle-aged stroke sufferers[J].Acta Neurol Scand，2012，126(5)：329-335.

5 Markaki L，Franzen L，Caroline Talani，et al.Long-term survival of ischemic cerebrovascular disease in the acute inflammatory stroke study，a hospital-based cohort described by TOAST and ASCO[J].Cerebrovasc Dis，2013，35(3)：213-219.

6 中華醫學會神經病學分會.腦血管疾病分類和診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29(6)：379-381.

7 Michael M，Caroline AD，Orla C，et al.Stroke subtype classification to mechanism-specific and undetermined categories by TOAST，ASCO，and Causative Classification System[J].Stroke，2010，41(8)：1579-1586.

8 Grau AJ，Weimar C，Buggle F，et al.Risk factors，outcome，and treatment in subtypes of ischemic stroke:The German Stroke Data Bank[J].Stroke，2001，32(11)：2559-2566.

9 Petty GW，Brown RD Jr，Whisnant JP，et al.Ischemic stroke subtypes:A population-based study of incidence and risk factors[J].Stroke，1999，30(12)：2513-2516.