社區(qū)開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎健康管理的探討

解月嬌，盧建華

骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種可動(dòng)關(guān)節(jié)的非炎癥性病變，特點(diǎn)是關(guān)節(jié)軟骨退化和關(guān)節(jié)表面及邊緣新骨(骨贅)形成，又稱為骨性關(guān)節(jié)炎。其發(fā)病因素尚無(wú)定論，年齡、激素水平、肥胖、遺傳、過(guò)度使用等危險(xiǎn)因素被廣泛接受，但明確的病因及發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步探討。骨關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的一種關(guān)節(jié)炎，呈世界性分布，多發(fā)于中老年人。在美國(guó)，50歲以上人口中骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率較高，該病的發(fā)病率居全部病種的第二位[1]。在歐美，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(KOA)分別是引起女性第四位和男性第八位勞動(dòng)力喪失的主要原因[2]。在我國(guó)，60歲以上人口已超過(guò)1億，而其中骨關(guān)節(jié)炎患者約超過(guò)5 000萬(wàn)。由骨關(guān)節(jié)炎帶來(lái)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也大幅增長(zhǎng)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球人口中，10%的醫(yī)療行為與骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)[3]。為了提高骨關(guān)節(jié)炎的整體防治水平，1999年世界衛(wèi)生組織響應(yīng)了歐洲骨科研究會(huì)主席Lars Lidgren教授發(fā)起的倡議：將2000—2010年定為“骨與關(guān)節(jié)十年(bone and joint decades)”。2011年6月，世界衛(wèi)生組織發(fā)布《世界殘疾報(bào)告》，宣布在第一個(gè)“骨與關(guān)節(jié)十年”的基礎(chǔ)上繼續(xù)第二個(gè)“骨與關(guān)節(jié)十年”(2010—2020年)的發(fā)展計(jì)劃[4]。我國(guó)于2002年10月加入“骨與關(guān)節(jié)十年”這一國(guó)際性組織活動(dòng)，并且正式簽署了宣言。

雖然我國(guó)高度重視人口老齡化及由其所帶來(lái)的社會(huì)上、醫(yī)學(xué)上的挑戰(zhàn)，并采取一系列措施降低慢性退行性疾病如骨關(guān)節(jié)炎的蔓延，然而不斷擴(kuò)大的醫(yī)療與健康需求和有限的衛(wèi)生資源之間的矛盾總是不斷地加劇。我國(guó)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎防控工作所投入的健康資源嚴(yán)重不足，而且有限的資源集中在大醫(yī)院，在心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病等重癥與中晚期患者的治療上。同時(shí)廣大的普通百姓對(duì)骨關(guān)節(jié)炎防治的意識(shí)不足，往往等到疾病發(fā)展嚴(yán)重了才去就診。在基層地區(qū)，尤其是偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，骨關(guān)節(jié)炎正危害著越來(lái)越多的中老年人，制約了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。面對(duì)我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎防控現(xiàn)狀中存在的問(wèn)題和有限的衛(wèi)生資源如何優(yōu)化配置的問(wèn)題，應(yīng)用健康管理的理論，貫徹“戰(zhàn)略前移，重心下移”的衛(wèi)生方針，探索一條全新的基于健康教育的骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理途徑，將成為提高我國(guó)骨關(guān)節(jié)炎防治效果和效益的必經(jīng)之路。

1 完成骨關(guān)節(jié)炎人群的建檔工作是骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理的基礎(chǔ)工程

1.1 逐步建立和完善骨關(guān)節(jié)炎人群的個(gè)人健康檔案 將骨關(guān)節(jié)炎患者和骨關(guān)節(jié)炎高危人群(以下簡(jiǎn)稱骨關(guān)節(jié)炎人群)規(guī)劃到慢性病檔案的建設(shè)項(xiàng)目中，為骨關(guān)節(jié)炎患者的規(guī)范化管理夯實(shí)基礎(chǔ)。采用簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、條理清楚的以問(wèn)題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄(POMR)方法建立個(gè)人健康檔案，記錄骨關(guān)節(jié)炎患者的個(gè)人健康問(wèn)題、患者的病情發(fā)展趨勢(shì)和診療歷史等，POMR由基本資料、問(wèn)題目錄、問(wèn)題描述、病情流程表等組成[5]，其核心內(nèi)容是問(wèn)題描述及進(jìn)展記錄，是每次患者就診情況的詳細(xì)資料，也是制定患者健康管理計(jì)劃的依據(jù)。

通過(guò)全科門診、社區(qū)義診、入戶隨訪、電話咨詢、健康體檢等方式篩選出骨關(guān)節(jié)炎的高危人群，骨關(guān)節(jié)炎高危人群主要指年齡超過(guò)40歲的中老年群體、肥胖者、絕經(jīng)期女性或特殊職業(yè)群體，注重骨關(guān)節(jié)炎高危人群的預(yù)防性記錄和周期性健康檢查的采集，動(dòng)態(tài)追蹤人群的危險(xiǎn)因素暴露狀況和健康的變化趨勢(shì)。不斷更新高危人群的健康檔案，以個(gè)體性和連續(xù)性的健康檔案信息為基礎(chǔ)，做好骨關(guān)節(jié)炎的病因預(yù)防和臨床前期預(yù)防工作，以防止疾病的發(fā)生和發(fā)展。

1.2 建立和健全骨關(guān)節(jié)炎人群的個(gè)人健康檔案意義重大

1.2.1 利用健康檔案的信息，篩選出未確診的骨關(guān)節(jié)炎患者和骨關(guān)節(jié)炎高危人群，為開(kāi)展不同健康狀況的人群的分級(jí)管理和有針對(duì)性的預(yù)防控制打下基礎(chǔ)。通過(guò)對(duì)健康檔案的動(dòng)態(tài)管理和維護(hù)，追蹤骨關(guān)節(jié)炎患者的健康變化，及時(shí)診斷患者的疾病狀況，開(kāi)展藥物和非藥物的健康干預(yù)。

1.2.2 利用計(jì)算機(jī)技術(shù)，建立骨關(guān)節(jié)炎人群的電子信息檔案，實(shí)現(xiàn)居民健康檔案信息在轄區(qū)范圍內(nèi)的網(wǎng)絡(luò)信息交換和共享，使社區(qū)門診醫(yī)師和醫(yī)院專科醫(yī)師能及時(shí)提取患者的健康信息，并且高效地完成就診記錄的更新和健康問(wèn)題的記錄，通過(guò)信息化網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的建立，甚至能夠?qū)崿F(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎患者遠(yuǎn)程會(huì)診，避免嚴(yán)重的醫(yī)療差錯(cuò)[6]，幫助臨床醫(yī)生對(duì)重癥骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行外科手術(shù)的決策。

1.2.3 骨關(guān)節(jié)炎人群健康檔案屬于社區(qū)居民健康檔案的一部分，其建檔率和利用率也是衛(wèi)生行政部門考核社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作完成情況的核心資料，是考核全科醫(yī)生技術(shù)水平的重要依據(jù)。通過(guò)健康檔案信息的整理，也可核算、預(yù)測(cè)骨關(guān)節(jié)炎人群的健康支出和衛(wèi)生資源消耗，為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和衛(wèi)生資源優(yōu)化配置提供依據(jù)，為開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎患者社區(qū)健康管理的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究做出貢獻(xiàn)。

1.2.4 骨關(guān)節(jié)炎人群的檔案信息將成為社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)研究的重要資料來(lái)源，也是社區(qū)醫(yī)師和骨關(guān)節(jié)炎專家醫(yī)師加深臨床經(jīng)驗(yàn)?zāi)酥吝M(jìn)行科研的工具。某些時(shí)候，甚至是司法工作的寶貴證據(jù)。

1.3 重視骨關(guān)節(jié)炎患者的家庭健康檔案的建立 骨關(guān)節(jié)炎患者的全科醫(yī)療實(shí)踐必須兼顧家庭為單位的照顧，因此對(duì)家庭資料的記錄是不可或缺的。建立骨關(guān)節(jié)炎患者的家庭健康檔案及其家庭主要成員檔案，包括基本情況、家系圖、家庭評(píng)估資料等；幫助骨關(guān)節(jié)炎家庭建立社區(qū)醫(yī)生聯(lián)系卡，以便開(kāi)展隨診隨訪，暢通雙向轉(zhuǎn)診綠色通道。

2 健康教育是骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理實(shí)踐的重要手段

規(guī)范化的骨關(guān)節(jié)炎社區(qū)健康管理應(yīng)建立在健康教育的基礎(chǔ)上。社區(qū)工作人員應(yīng)通過(guò)骨關(guān)節(jié)炎高危人群和骨關(guān)節(jié)炎患者已有健康檔案的信息，了解個(gè)人或群體的危險(xiǎn)因素、文化水平、生活習(xí)慣、社區(qū)環(huán)境等，并作為制定個(gè)性化和群體健康教育計(jì)劃的依據(jù)。通過(guò)應(yīng)用不同的教育方式，包括報(bào)刊專欄、社區(qū)宣傳欄、骨關(guān)節(jié)炎防治知識(shí)講座、疾病防治知識(shí)手冊(cè)、上門隨訪、門診咨詢、電話咨詢等，使人們正確認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)炎，自覺(jué)采納有益于健康的行為生活方式。

2.1 骨關(guān)節(jié)炎高危人群健康教育的重點(diǎn)

2.1.1 危險(xiǎn)因素干預(yù)的健康教育 通過(guò)有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的健康信息的傳播，幫助高危人群進(jìn)行自身健康危險(xiǎn)因素評(píng)估，提供預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的健康行為生活方式，促使人們自愿選擇有益于健康的行為措施，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(1)合理飲食：鈣和維生素D的缺乏是導(dǎo)致老年人易患骨關(guān)節(jié)炎的主要原因。通過(guò)藥物獲取缺乏的營(yíng)養(yǎng)素，存在藥物不良反應(yīng)的問(wèn)題。而且，根據(jù)我國(guó)膳食鈣偏低的現(xiàn)況[7]，通過(guò)增加膳食中鈣和維生素D攝入量是目前較為合理的補(bǔ)充方法。因此，應(yīng)以食補(bǔ)為基礎(chǔ)，注意營(yíng)養(yǎng)的平衡和食量的充足。建議每天喝一袋牛奶(含鈣250 mg)，進(jìn)食豆類蛋白100 g，碳水化合物300～400 g，蔬菜水果500 g。還要多食奶制品(如鮮奶、酸奶、奶酪)、豆制品(如豆?jié){、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金針菜、胡蘿卜、小白菜、小油菜)及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類[8]。同時(shí)應(yīng)多接受陽(yáng)光照射，讓皮膚幫助鈣的吸收。(2)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：關(guān)節(jié)過(guò)度使用也是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的高危因素之一。避免關(guān)節(jié)勞累、關(guān)節(jié)負(fù)重運(yùn)動(dòng)，避免長(zhǎng)時(shí)間的站立和行走。堅(jiān)持有規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)如散步、游泳等，能夠加強(qiáng)肌肉、肌腱和韌帶的支持作用，并且能夠幫助排除體內(nèi)多余的酸性物質(zhì)，預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。(3)保暖防寒：注意關(guān)節(jié)保暖，采取關(guān)節(jié)熱敷和按摩的措施，這一點(diǎn)對(duì)于預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎也很重要，關(guān)節(jié)受涼常誘發(fā)本病的發(fā)生。平時(shí)對(duì)受累關(guān)節(jié)注意保暖，用熱水袋、熱毛巾等熱敷，伏天盡可能避免空調(diào)、電扇直面關(guān)節(jié)吹風(fēng)。高空飛行、高寒作業(yè)時(shí)要做好關(guān)節(jié)防護(hù)措施[9]。(4)減輕體質(zhì)量：減輕體質(zhì)量能明顯降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率。減輕體質(zhì)量能夠減輕關(guān)節(jié)受力和磨損程度，防止關(guān)節(jié)的損害。過(guò)于肥胖者要適當(dāng)控制飲食，注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少熱量的攝入，將體質(zhì)量控制在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)。(5)避免創(chuàng)傷：減少關(guān)節(jié)創(chuàng)傷可以降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率，這一點(diǎn)在男性尤為明顯[10]。男性受到意外風(fēng)險(xiǎn)的可能性較大。而對(duì)于女性，需格外注意，盡量少穿高跟鞋，多穿平跟鞋或低跟鞋。(6)積極治療原發(fā)疾病：及時(shí)和妥善治療關(guān)節(jié)創(chuàng)傷、感染、代謝異常、骨質(zhì)疏松等原發(fā)病，對(duì)各種畸形應(yīng)盡早治療，以免關(guān)節(jié)負(fù)荷較大而使關(guān)節(jié)面過(guò)早老化破壞。同時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)充維生素C和動(dòng)物軟骨(富含硫酸軟骨素)，可以預(yù)防或延緩軟骨衰老。或者服用溫補(bǔ)腎陽(yáng)、活血化瘀、舒筋通絡(luò)、祛風(fēng)勝濕的中藥劑預(yù)防骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有研究表明，早期應(yīng)用補(bǔ)腎藥物是預(yù)防骨牽引等所致的醫(yī)源性膝骨關(guān)節(jié)炎的較佳方法[11]。

2.1.2 “三早”的健康教育 骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的早期階段癥狀輕微，易被忽視，當(dāng)癥狀體征較明顯時(shí)，往往病情已經(jīng)比較嚴(yán)重，給患者帶來(lái)不必要的痛苦和沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，通過(guò)健康教育，使高危人群及時(shí)掌握骨關(guān)節(jié)炎的早期警示體征，盡可能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，是防止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生或發(fā)展的重要手段，也是有效治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)警癥狀包括：關(guān)節(jié)感覺(jué)酸、疼，有時(shí)有腫痛感，陰天、受涼、過(guò)勞會(huì)加重；身體某個(gè)或某些關(guān)節(jié)開(kāi)始顯得運(yùn)轉(zhuǎn)不自如；時(shí)常感覺(jué)手腳僵硬或久坐后突然感到有些關(guān)節(jié)僵硬。這些都是骨關(guān)節(jié)炎的重要信號(hào)，應(yīng)提高警惕，及時(shí)就診[12]。

2.2 骨關(guān)節(jié)炎患者的健康教育 骨關(guān)節(jié)炎作為慢性退行性疾病的一種，其致病因素復(fù)雜，單純依賴藥物或手術(shù)治療難以有效控制病情發(fā)展。健康教育作為常規(guī)治療的“增效劑”，不僅能夠?qū)颊哌M(jìn)行心理疏導(dǎo)，提高患者的治療依從性；而且能夠提高人們形成健康行為和生活方式所必須的知識(shí)水平，幫助患者掌握正確有效的功能鍛煉技能，從而達(dá)到鞏固療效、保護(hù)關(guān)節(jié)的目的。

2.2.1 正確評(píng)估患者的健康教育需求 開(kāi)展社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎的健康教育需遵守理論聯(lián)系實(shí)際、因材施教、循序漸進(jìn)等原則。因此，了解患者對(duì)骨關(guān)節(jié)炎健康知識(shí)的實(shí)際需求是制定健康教育路徑的前提。采用自填問(wèn)卷的方式，了解患者對(duì)健康教育程度、方式、內(nèi)容、時(shí)間的需求等，為患者編寫骨關(guān)節(jié)炎的健康教育路徑，將路徑表放在骨關(guān)節(jié)炎患者的健康檔案中，根據(jù)路徑表對(duì)社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者及家屬進(jìn)行有針對(duì)性、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的健康教育。定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪或家訪，了解患者在家中的各種情況，遵醫(yī)用藥、飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)治療、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等，正確做出教育診斷，及時(shí)調(diào)整教育計(jì)劃。

2.2.2 提高醫(yī)護(hù)人員健康教育的水平 骨關(guān)節(jié)炎健康教育的關(guān)鍵人物是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員是骨關(guān)節(jié)炎患者的健康監(jiān)護(hù)人，他們有責(zé)任和義務(wù)向患者傳授正確的健康知識(shí)，醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)素質(zhì)和傳知能力將直接影響健康教育的計(jì)劃實(shí)施和教育對(duì)象的學(xué)習(xí)效果。在社區(qū)健康教育中，預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、行為科學(xué)、傳播學(xué)、社會(huì)學(xué)是應(yīng)借鑒的主要基礎(chǔ)學(xué)科。因此，醫(yī)護(hù)人員不僅要注重臨床基礎(chǔ)學(xué)科的深入探究，還應(yīng)不斷更新觀念，拓寬知識(shí)面，加強(qiáng)心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等其他應(yīng)用學(xué)科的學(xué)習(xí)。其次，人際傳播技巧始終貫穿于健康教育之中[13]，這需要醫(yī)務(wù)人員掌握談話藝術(shù)和教學(xué)技巧。采用通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通，使他們習(xí)得的健康知識(shí)更專業(yè)、更豐富。因此，高素質(zhì)、高水平、具有良好社交能力的社區(qū)人才是有效開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎教育的重要保障。

2.2.3 重視骨關(guān)節(jié)炎患者的階段性健康教育 社區(qū)醫(yī)護(hù)人員要協(xié)同專科醫(yī)院有關(guān)部門做好骨關(guān)節(jié)炎患者階段性的健康教育，社區(qū)醫(yī)師主要承擔(dān)入院前期的健康教育和出院后的健康教育(簡(jiǎn)稱圍院期健康教育)，而住院期間的健康教育工作應(yīng)當(dāng)由專科醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師和護(hù)士承擔(dān)。

在患者入院前，要注重對(duì)患者的心理疏導(dǎo)。患者由于長(zhǎng)期疼痛、行走不便，易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理，對(duì)治療失去信心。通過(guò)健康信息的傳播，幫助患者及其家屬了解骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、治療及轉(zhuǎn)歸，以提高患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知，增強(qiáng)患者積極治療的信心。

社區(qū)醫(yī)護(hù)人員還要做好對(duì)出院患者連續(xù)性的健康教育工作。患者出院后，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員要及時(shí)進(jìn)行電話隨訪和家庭訪視，了解患者在家中的詳細(xì)情況，針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行強(qiáng)化教育，鞏固患者在住院期間所掌握的骨關(guān)節(jié)炎健康知識(shí)，提高患者對(duì)飲食調(diào)護(hù)、合理用藥、運(yùn)動(dòng)療法、情志調(diào)攝的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)患者的治療依從性和遵醫(yī)性。同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生要和醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診科保持互通信息，若社區(qū)醫(yī)生無(wú)法解決患者在家中出現(xiàn)的健康問(wèn)題，應(yīng)電話通知雙向轉(zhuǎn)診科，并填寫轉(zhuǎn)診卡，由雙向轉(zhuǎn)診科負(fù)責(zé)聯(lián)系院內(nèi)專家進(jìn)行會(huì)診，以便做出正確的指導(dǎo)[14]。通過(guò)連續(xù)性的健康教育，提高患者自我監(jiān)控疾病的能力和自我保健技能，減輕患者疼痛，幫助患者改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少患者返院率，減少關(guān)節(jié)手術(shù)的幾率。

3 探索符合我國(guó)國(guó)情的骨關(guān)節(jié)炎患者的社區(qū)健康管理模式

3.1 骨關(guān)節(jié)炎患者的分級(jí)管理模式 可以借鑒我國(guó)社區(qū)現(xiàn)有的高血壓和糖尿病的管理模式，開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎患者的分級(jí)管理。根據(jù)患者的癥狀體征、疼痛評(píng)估、X線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查以及是否有合并疾病，將危險(xiǎn)度分為低危、中危、高危、極高危，具體分級(jí)管理情況見(jiàn)表1。

3.2 以家庭為單位的自我管理模式 以骨關(guān)節(jié)炎患者家屬為支點(diǎn)，患者家庭為平臺(tái)，開(kāi)展社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎患者的自我管理。同時(shí)，強(qiáng)化患者家屬的健康教育，將患者家屬對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者干預(yù)督促結(jié)合到社區(qū)管理中。通過(guò)隨訪醫(yī)生、患者家屬的共同督促，形成社區(qū)醫(yī)生-患者-家屬三方積極互動(dòng)的管理模式，有利于患者良好習(xí)慣和健康行為方式的形成。

3.2.1 患者的自我管理 研究表明，正確有效的健康教育與患者的自我管理可以明顯改善骨關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量與預(yù)后[16-17]。自我管理即在社區(qū)責(zé)任醫(yī)生的協(xié)助下，患者承擔(dān)一定的疼痛緩解和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的預(yù)防性或治療性活動(dòng)。主要內(nèi)容包括：建立骨關(guān)節(jié)炎健康專檔、社區(qū)骨關(guān)節(jié)炎自我管理教育課程、醫(yī)師對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者管理的支持。自我管理的方法強(qiáng)調(diào)醫(yī)患雙方的共同參與以及患者對(duì)疾病管理的自我責(zé)任。社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)要加強(qiáng)對(duì)患者的自我管理教育，同時(shí)幫助骨關(guān)節(jié)炎患者制定自我管理方案，以提高患者自我管理意識(shí)和能力。

3.2.2 對(duì)家屬的教育干預(yù) 開(kāi)展家屬教育干預(yù)，培訓(xùn)家庭保健員，發(fā)揮家屬在骨關(guān)節(jié)炎患者教育督促、健康干預(yù)中的作用。通過(guò)開(kāi)設(shè)骨關(guān)節(jié)炎健康教育課程班以及專題講座的形式，培訓(xùn)自愿并且有能力承擔(dān)患者健康指導(dǎo)的家屬，強(qiáng)化家屬在健康管理中的責(zé)任意識(shí)，提高他們維護(hù)患者身心健康的能力。針對(duì)骨關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素干預(yù)，健康教育課程主要包括：骨關(guān)節(jié)炎防治知識(shí)、合理膳食、體質(zhì)量控制、規(guī)范用藥、情緒疏導(dǎo)、家庭康復(fù)訓(xùn)練、疼痛緩解方法等。借助這種自己人為自己人服務(wù)[18]的方式，更好地實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的健康宣教和健康監(jiān)督，通過(guò)家庭保健員隨時(shí)隨地的健康宣教和干預(yù)督促，喚起患者對(duì)疾病治療的重視，滿足患者對(duì)健康知識(shí)的需求，從而提高患者自我管理的意識(shí)和能力。

表1 骨關(guān)節(jié)炎患者分級(jí)管理的架構(gòu)與模式[3，15]

健康管理即針對(duì)健康需求對(duì)健康資源進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)和控制，達(dá)到最大的健康效果的過(guò)程。在社區(qū)開(kāi)展骨關(guān)節(jié)炎的健康管理是骨關(guān)節(jié)炎防治的最佳途徑，不僅使有限的骨關(guān)節(jié)炎社會(huì)資源得到優(yōu)化配置，而且提高了骨關(guān)節(jié)炎的整體防治水平。以社區(qū)為單位開(kāi)展高危人群篩檢、健康檔案的建立、骨關(guān)節(jié)炎健康知識(shí)和技能傳播、患者的隨訪和自我管理以及分級(jí)管理等工作，能使骨關(guān)節(jié)炎的“防”與“治”在社區(qū)平臺(tái)上得到有效結(jié)合，有助于形成患者及其家屬、社區(qū)全科團(tuán)隊(duì)、社區(qū)支持者共同參與的骨關(guān)節(jié)炎長(zhǎng)效管理機(jī)制。

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