家庭醫生式服務中社區護士家庭健康管理體系的構建與實踐

王凌云，韓琤琤，馬鵬濤，溫秀芹，吳 靜，趙 潔，宋學風，趙 輝

北京市的家庭醫生式服務(簡稱“家醫”)，即由社區衛生服務機構醫、護、防專業人員組成團隊，通過自愿簽約的形式對社區居民提供主動、連續、綜合的健康責任制管理服務。目的是通過簽約與居民建立穩定的服務關系，進一步提高居民對社區衛生服務的信任程度，引導更多的居民到社區就診，促進我國分級診療、有序就醫格局的形成。目前世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生服務，其在合理利用衛生資源，降低醫療費用，改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用[1]。如英國、澳大利亞、加拿大、古巴等，都已開展了家庭醫生服務模式。1975年，G·Gayle Stephens提出：家庭醫療保健服務需要團隊合作，其中家庭醫生與護士的合作是最重要的。我國的許多城市均在積極實踐并推廣家庭醫生團隊管理，上海強調更多的是家庭醫生的核心作用，而對社區護理資源利用研究報道不多。美國有研究表明，開業護士可以為低風險的患者提供與內科醫師同樣效果的初級保健服務[2]。西城區德勝社區衛生服務中心被北京市衛生局確立為全市“家醫”的示范模板，我們著重強調的是合理利用社區護理資源，充分拓展社區護士健康管理職責，促進團隊成員有效合作，增強團隊管理效能，保障簽約家庭健康權益。從2010年底試點運行，經過2年操作實踐，社區護士家庭健康管理行為逐漸趨于規范，將形成固化的社區護士職業行為傳承下去。

1 德勝社區護士家庭健康管理體系的建立與實踐

1.1 家庭健康管理體系構建背景 針對本社區人口密度高(轄區面積4.12平方公里，常住人口112 415人，流動人口15 000人)，老齡化程度高(60歲以上居民23 843人，占21.21%)，慢性病患病率高(高血壓20.85%，糖尿病7.32%，冠心病7.16%，高血脂6.79%，骨關節病4.91%，腦卒中2.71%)的特點，中心擬將社區老年人、慢性病、殘疾家庭作為本社區“家醫”簽約重點和首要服務對象。但由于中心全科醫生人力不足(門診10名)，門診診療任務重(年門診量平均137 140人次)，簽約初期家庭所有健康問題均有醫生指導，醫生接診時間長，慢性病患者社區常規取藥等候時間長，意見大，投訴、糾紛不斷，醫生簽約積極性不高。考慮到中心門診有護士成功管理過310名慢性病患者及高危人群的“知己健康管理”經驗，深受社區居民歡迎和肯定。對于“家醫”的4項健康管理服務內容：個人健康評估與計劃；健康信息早告知；主動健康咨詢；對空巢、行動不便老人提供上門健康指導服務。社區護士均可作為護理類專業人員獨立完成，且部分護士可為簽約慢性病患者提供面對面、個體化的非藥物干預指導服務。之后中心決定德勝的“家醫”從合理利用護理資源入手，發揮社區護士專業特長，調動社區護士工作積極性，建立社區護士家庭健康管理體系，分擔醫生部分職責，強化團隊管理意識，注重分工合作，保證“家醫”管理目標(600戶/團隊，其中慢性病200戶)實現，推動北京市“家醫”順利開展。

1.2 構建社區護士家庭健康管理體系，保障簽約家庭健康權益

1.2.1 建立健康管理工作室，為社區護士實施健康管理行為提供環境支持 門診建立了獨立的社區護士健康管理工作室，健康管理工作室配備了如中國居民膳食寶塔、多種食物熱量交換份對照、高/中/低等強度運動方式列舉、酒精標準含量計算、糖尿病足預防措施以及戒煙常識、吸煙危害等系列模具，方便了社區護士進行現場模擬指導。建立的居民電子健康檔案護士管理平臺，將社區護士的管理信息及時反饋給家庭醫生，即為家庭醫生提供了切實可靠的健康管理依據，也維護了健康檔案管理的連續性。

1.2.2 培養社區慢性病專科護士，為社區護士實施健康管理提供技術保障 中心先后選派了3名優秀護士送往三級醫院的高血壓門診、糖尿病門診和康復科進行了為期半年的專科進修培訓，回來后固定在門診健康管理工作室，專門負責3種社區常見慢性病(高血壓、糖尿病、腦卒中)患者的面對面、個體化非藥物健康干預指導工作。

1.2.3 制定社區護士健康管理工作手冊，規范社區護士健康管理行為 體系建立之初，護理部即制定了《德勝“家醫”社區護士健康管理工作手冊》，包括工作制度、工作職責、護士準入標準、人員結構、工作流程、工作內容、工作規范、工作評價標準、簽約家庭成員健康需求調查、滿意度調查、患者不接受意外情況處理預案等，并多次外請專家修正和預試驗檢驗，形成定稿，打印成冊，成為社區護士健康管理行為規范，盡可能地避免社區護士健康管理行為的隨意性。

1.2.4 調整工作流程，引導簽約患者接受社區護士健康管理 “家醫”簽約患者門診掛號，信息平臺自動識別，健康管理護士及時將等候就醫的患者提前呼叫到護士健康管理工作室，提供免費健康監測，接受社區護士的面對面、個體化非藥物干預指導。指導完畢護士將患者轉到家庭醫生平臺，家庭醫生再呼叫患者進入醫生診室進行進一步病情評估與藥物調整。

1.3 社區護士實踐健康管理行為，主動承擔簽約家庭健康管理職責

1.3.1 面對面、個體化的非藥物干預指導是社區護士實施健康管理的主體 依據防保人員的健康監測結果，結合問診，管理護士了解到患者有關慢性病知、信、行現狀，甄別患者相關慢性病危險因素進行分層分級，對繼發心血管事件及各種并發癥進行風險預測，并告知患者以引起患者足夠重視。同時教會患者識別自身存在的慢性病危險因素，并將可控的危險因素確立為社區護士主要干預項目，結合“適量運動、合理飲食、戒煙限酒、心理平衡”人類健康四大基石理論，依據首、次優原則，尊重患者意愿，按照護理程序為患者制定有針對性的、個體化健康管理方案，認真實施干預指導，服務時間15～30 min/次，必要時培訓家庭血壓、指尖血糖的正確測量方法。并及時跟蹤健康行為落實情況，監督不良行為轉變進程，促進健康行為建立。健康問題多者先進入“知己健康管理”流程進行3個月的強化管理后轉入規范管理。

1.3.2 嚴密的無縫交接制度保證簽約家庭無一遺漏地接受到社區護士的健康管理 對于長期不進護士健康管理工作室的，健康管理護士通知所屬團隊的責任護士進行電話隨訪管理；對于空巢、孤寡老人，確實行動不便的簽約家庭，確有健康管理需求不能來中心就診的高齡老人和殘障人群，團隊責任護士每周入戶一次進行家庭健康維護和康復指導。護士在進行上門訪視時不僅關注患者自身，并把患者家庭、朋友及其更多的親屬當作患者生活中不可分割的整體全面考慮，吸納家庭成員參加社區衛生服務機構的家庭保健員培養，協助共同管理指導。

1.3.3 注重團隊成員的合理分工與有效協作，爭取團隊管理效益的最大化 中心進行了“家醫”團隊成員的合理分工：全科醫生主要負責簽約家庭慢性病患者的藥物治療與病情監測；防保人員負責簽約家庭成員的健康監測；社區護士負責簽約家庭中健康人群、高危人群健康管理指導1次/年，慢性病患者個體化非藥物健康干預指導≥4次/年。同時醫、護、防注重溝通與合作，關系密切，彼此信任，爭取了團隊管理效益的最大化。

2 初步成效

2.1 “家醫”實施前后門診工作量及患者滿意度情況 隨著“家醫”深入開展，簽約戶數不斷增加(超計劃完成目標)，門診量相應增加，往上級醫院轉診量相應下降，同時，患者滿意度明顯提高。實施“家醫”簽約后第一年簽約3 307戶(其中慢性病戶數1 307戶)，門診量較簽約前一年增加了26.91%，往上級醫院轉診較第一年減少了50.48%，滿意率提高了2.59%。簽約后第二年又增加“家醫”簽約1 200戶(其中慢性病戶數1 108戶)，累計簽約戶數達4 507戶(其中慢性病戶數2 415戶)，使門診量較簽約前一年增加了44.00%，往上級醫院轉診較第一年減少了80.63%，滿意率提高了5.47%。見表1。

表1 “家醫”實施前后門診工作量及患者滿意度情況

Table1 Work load of the out-patients department and satisfaction degree of the patients before and after the carrying out of family doctor

時間門診量(人次)往上級醫院轉診(人次)“家醫”簽約戶數(慢性病戶數)患者滿意率(%)2009年11月—2010年10月1371403150 93.762010年11月—2011年10月1740481563307(1307)96.352011年11月—2012年10月197475 61 1200(1108)99.23合計5086635324507(2415)96.54

注：2009年11月—2010年10月為實施前1年，2010年11月—2011年10月為實施后1年，2011年11月—2012年10月為實施后2年

2.2 “家醫”實施前后社區護士參與團隊管理工作量情況 隨著“家醫”簽約戶數不斷增加，社區護士面對面指導工作量有較大幅度增加，家庭訪視指導工作量也有明顯增加，電話訪視指導工作量有所減少。其中，面對面指導工作量，簽約后第一年是前一年的18.09倍，第二年是前一年的23.61倍；家庭訪視指導工作量，簽約后第一年較前一年增加了6.85%，第二年較前一年增加了27.70%；電話訪視工作量，簽約后第一年較前一年減少了17.16%，第二年較前一年減少了21.52%。見表2。

表2 “家醫”實施前后社區護士參與團隊管理工作量情況

Table2 Work load of community nurses′ taking part in team management before and after the carrying out of family doctor

時間“家醫”簽約戶數(慢性病戶數)社區護士面對面指導(人次)家庭訪視指導(人次)電話訪視指導(人次)2009年11月—2010年10月0 423 657 7112010年11月—2011年10月3307(1307) 7654 702 5892011年11月—2012年10月1200(1108) 9987 839 558合計4507(2415)1806421981858

3 討論

3.1 社區護士主動參與家庭健康管理，觀念轉變是先導 健康管理是在健康管理醫學理論指導下的一種醫學服務，它通過采用現代醫學和現代管理學的理論、技術、方法和手段對個體或群體的整個健康狀況及其影響健康的危險因素進行全面監測、評估、有效干預與連續跟蹤。目前，社區全科團隊服務模式在我國已廣泛開展，但由于我國社區護士的技術水平和綜合素質等原因，社區全科團隊中護士在預防、保健、康復、教育等方面的角色和功能未能得到很好的體現和發揮，這在一定程度上阻礙了中國社區護理的發展[3]。這與護士整體素質偏低、未及時轉變服務理念有關，也與現實操作中缺乏可參照的模式和服務規范標準有關[4]。“家醫”開展之初，受長期“醫主護從”工作理念影響，面對簽約家庭健康管理職責，護士們害怕居民不接受，做不好還會遭非議，不愿意承擔此項工作。護理部查閱了國內外相關家庭醫學和社區團隊合作服務的成功經驗，認真調研了社區居民健康狀況，全面分析了護理人員綜合素質，多次召開護士長例會、護士大會，介紹他人經驗，學習先進理念。我們深切認識到社區護士轉變工作理念、創新服務模式，參與社區家庭健康管理，是“家醫”團隊和社區醫學發展的必然需要，也是社區居民健康的現實需求，更是社區護士職業價值的充分體現。我們制定了“以點帶面、循序漸進、主動作為、全面參與”的工作思路，先從部分具備開展健康管理能力的護士開始，通過不斷培養和實踐帶教，確保每一名社區護師以上職稱人員均能熟練掌握健康管理技能。

3.2 “家醫”團隊的高效運行，團隊合作是關鍵 提供社區衛生服務需要具有專業特長、有明確專業化和規范分工的人才資源，才能協力處理復雜的、連續性的、短期和長期目標相結合的綜合服務[5]。高效的全科團隊需要全科醫生、社區護士和預防保健醫生的合理配置和明確分工。我國目前還沒有就社區醫護分工作相應的明確界定，我們在查閱文獻中也沒有發現類似可借鑒的經驗材料，在以前的全科團隊服務工作中，通常是醫護防人員共同完成。工作初期，由于工作計劃性不強、溝通不及時、分工不明確、職責不清晰，經常出現工作交叉重疊，疏漏頻出，甚至導致矛盾不斷、工作合作困難，嚴重影響了“家醫”工作的順利開展。2年來的實踐表明，“家醫”團隊是社區衛生工作者的事業紐帶，團隊成員間的團結協作、合理分工、優勢互補是我們的工作取得階段性成績的關鍵。要做到這些，首先需要建立完善的組織管理體系和系統的規章制度，其次需要建立職責分工機制和溝通協作機制并在實踐中不斷完善調整，最后也需要得到有關衛生行政與管理部門高度重視，解決團隊服務的綜合支持系統問題[6]。

3.3 深化家庭健康管理，高素質的社區護理人才隊伍是核心 有研究表明，患者一般愿意將病情告訴醫生，卻喜歡將生活壓力以及隱私等告訴護士[7-9]。美國有報道：開業護士負責的初級衛生保健診所在上世紀80年代后迅速增多[10]。英國Atwal等[11]對444名全科團隊護士進行深入訪談，發現團隊護士有著積極的角色認定，護士認為自己在年齡、人際交流等方面占據優勢，可以作為團隊各成員之間的聯結者，可以使得整個團隊的氣氛更加和諧、更具凝聚力。國外團隊護士在提高團隊服務質量和患者滿意度、減少不良用藥事件發生、節省醫療開支等方面貢獻突出[12]。社區護士，特別是護師以上職稱人員，大部分是從各級醫院轉型而來，有多年、多專業的臨床工作經驗，對常見病、多發病有豐富的知識積累，有很強的居民溝通技巧。其中不乏優秀者具有多方面綜合技能，是臨床護理和個案護理專家，屬綜合型人才，能夠向社區、群體和家庭提供醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的綜合性護理服務與管理。大部分經過短時間崗位培訓，基本上能夠滿足普通社區居民健康管理需求。其實國內可以嘗試借鑒國外發達國家思路，將社區護士的工作范圍向各個不同的初級保健領域拓展與延伸，促進我國社區護理事業較快發展。充分利用社區護理資源、加快培養社區護士成為具有綜合能力的專業人才是解決社區衛生服務發展中存在服務功能不健全、人才匱乏問題的重要舉措[13]。現在的社區護士，專業看不到希望，工作滿足現狀，危機意識沒有，進取心不強，較大地削弱了社區護理事業的發展。北京市2010年調查發現，僅59.3%的社區護士在校期間學習過社區護理課程，希望參加或再次參加護理崗位培訓[14]。因此，社區護士必須要實施分領域培養，分能力使用，才能充分調動社區護士積極性，做到更好的與團隊成員協作，協同滿足社區居民初級衛生保健需求。現在國家已經認識到培養全科醫生的重要性，而社區護士只有1項社區護士崗位資格取證培訓。對社區護士進行全科醫學、全科護理、公共衛生等知識的在崗培訓至關重要。其實，全科醫生培養周期長、成本高，待遇上不去，社區仍然是留不住人才，留下的工作積極性也不高。而初級衛生保健的很多工作，只要政策支持到位，社區護士是有能力、有愿望并且能做好的。因此，國家需加大對社區護士的培養投入力度，促進社區護士向不同初級保健領域發展。發揮社區護士在“家醫”中的作用，是現階段全科醫生不足，促進“家醫”深入開展的有力舉措，更不失為一種現實補償機制。

3.4 不足所在 “家醫”是社區衛生服務機構長期的一種公共衛生管理行為，被管理家庭成員相關慢性病知、信、行改善效果，慢性病并發癥發生率、致殘率、死亡率及慢性病患者平均壽命等指標改善可能需要3～5年、10年甚至更長時間才能顯現，我們將持續跟蹤，實施簽約居民的終生管理。社區護士數量不足，傳統觀念轉變困難，綜合能力參差不齊，崗位培訓不到位，國家政策關注度不夠，公眾對社區護士開展健康管理的接受度和信任度有待于提高，這些因素均不利于社區護士開展健康管理，我國社區護士健康管理行為職業化的道路還很漫長。另外本體系比較適合護士配備較充足的社區衛生服務中心借鑒，而下屬的社區衛生服務站由于人員配備不足推行要做變通。

志謝：感謝北京網絡教育學院劉則楊教授對本研究的幫助與指導！

1 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學導論[M].上海:復旦大學出版社，2006:8-27.

2 Brown SA,Grimes DE.A meta analysis of nurse practitioners and nurse midwives in primary care[J].Nursing Research,1996,44(6)：332-339.

3 劉可儀，周穎清.社區護士角色功能的初步研究[J].中國全科醫學，2011，14(1)：90.

4 陳淑紅，李薇，田永峰.北京市宣武區社區護理人力資源配置及利用中的問題與思考[J].護理研究，2010,24(8):2155-2156.

5 馬海燕，許亮文，劉婷婕，等.浙江省城鄉社區衛生服務人力資源現狀評價[J].中國衛生經濟，2007，26(10)：64-66.

6 蘇寧，彭迎春，王亞東，等.基于工作分析的社區全科團隊人力資源配置研究[J].中國全科醫學，2010，13(10)：3147.

7 楊燕，李穎.護患、醫患溝通應注意的細節問題[J].中國社區醫師，2010，24(12)：240.

8 周艷俊，饒正偉，劉藝,等.重癥監護病房病人的心理分析及對策[J].實用心腦肺血管病雜志，2010，18(6):839.

9 陳海慶，郭霄楠.醫患語篇的會話模式分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：115.

10 Mundinger MO,Kane RL,Lenz ER,et al.Primary care outcomes of patients treated by nurse practitioners or physicians:A randomized trial[J].Journal of the American Medical Association,2000,283(1):59-68.

11 Atwal A,Caldwell K.Nurses′ perceptions of multidisciplinary team work in acute healty-care[J].Int J Nurspract,2006,12(1):359-365.

12 Corner J.The role of nurse-led care in cancer manage-ment[J].Lancet Oncol,2003,4(10):631-636.

13 鞏玉秀.從衛生改革看護理人員配置[EB/OL].http：//med66.net/htraL.

14 呼濱，邵文利，代桂芝，等.北京市社區護士教育現狀和教育需求調查[J].中國護理管理，2010,10(7):35-37.