基于容積CT的成人顴面管解剖研究

呂 晗 李 靜 趙鵬飛 王振常

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院醫學影像中心，北京 100730)

三叉神經上頜支的顴支在翼腭窩發出，通過眶下裂進入眼眶，在眼眶的外側壁走行，隨后分為顴面神經和顴顳神經，顴面神經繼續向前下方走行，隨后穿過眼眶外側壁并分布于面部，是面部的重要感覺神經。

顴面管是顴面神經穿過眶外側壁的骨性通道。在眼眶外下方，可存在骨性通道由內上斜向外下方向走行溝通眶內外，即顴面管。顴面管穿過眶外壁時形成內、外孔，內孔即為顴眶孔(zygomatico-orbital foramen，ZOF)，外孔即為顴面孔(zygomatico-facial foramen，ZFF)。

本研究通過應用容積CT及其后處理技術，觀察成年人顴面管的解剖結構，并初步探討其臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年8月30日至2012年11月14日間于首都醫科大學附屬北京同仁醫院接受眼眶螺旋CT并符合納入標準的患者資料，共入選184例，每隔3例選取1例，男、女共選夠25例為止。最終選取男、女各25例(50側)，入選者男性18～63歲，平均年齡(40.0±12.0)歲，女性23～59歲，平均年齡(40.8±9.6)歲。納入標準:眼部發育正常;既往無眼眶手術史、外傷史;無眼部及眶周腫瘤病史;CT未見眼眶骨質病變。

1.2 圖像采集

采用Phillips Brilliance 64層螺旋CT掃描儀進行眼眶CT軸位螺旋掃描。患者呈仰臥位，掃描基線為聽眶下線，掃描范圍眶上緣至眶下緣。掃描參數如下:矩陣512×512，準直器64×0.625 mm，采集層厚0.67 mm，螺距0.639 mm，電壓120 kV，電流300 mAs。將原始圖像傳至后處理工作站(Extended Brilliance Workspace，Philips Healthcare)，以骨算法重建圖像，窗寬4 000HU，窗位700HU，行多平面重組(multiple planar reconstruction，MPR)觀察，重建層厚0.7 mm。

1.3 觀察內容

觀察顴面管的顯示率、形態、分支、平均長度、外孔至眶內緣距離、內外孔數量及孔徑。只有完整的顴面管(即存在內、外孔，連續走行，溝通眶內外的顴面管)納入統計。

1)顴面管分支類型:根據顴面管骨性結構在眶外壁內的走行差異，分為6種類型:①單支型(圖1A):僅存在1支骨性通道，穿出眶壁。②2支型(圖1B):存在2個骨性通道，分別穿出眶壁。③3支型:存在3個骨性通道，分別穿出眶壁。④分叉型(圖1C):一個骨性管道先后分出2支(呈倒“Y”形)或2支，其中或存在一個分支進入顴骨，不穿出眶壁，余分支穿出眶壁。⑤兩組分叉型:存在兩組分叉型的骨性管道。⑥單支+分叉型(圖1D):單支型和分叉型同時存在。

2)顴眶孔數量為:①1孔;②2孔;③3孔。

3)顴面孔的數量為:①1孔;②2孔;③3孔。

4)顴面管平均長度:通過后處理曲面重建技術，可將顴面管及其分支在一個平面上清晰顯示(圖2)。利用后處理軟件自帶的測量工具測量顴面管的長度:對于不存在分支的顴面管，直接測量其長度;對于存在穿出眶壁的分支的顴面管，測量所有穿出眶壁的分支的長度，平均后代表該顴面管的長度。

圖1 顴面管分型Fig.1 Zygomatico-facial tube classifications

圖2 曲面重組技術可清晰顯示顴面管全長Fig.2 Multiple planar reconstruction of the zygomatico-facial tube

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計軟件包進行數據處理。計量資料如為正態分布則以均數±標準差()表示，計數資料以百分比表示。檢驗方法應用t檢驗和χ2檢驗，其中男女間樣本比較用獨立樣本t檢驗，左右側別間樣本比較用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 顴面管顯示率及分支

1)顴面管的顯示率為89.0%(89/100)，其中男性為86.0%(43/50)，女性為92.0%(46/50)，男女顯示率差異無統計學意義(P=0.338);左側顯示率為90%(45/50)，右側為88%(44/50)，左右兩側顯示率差異無統計學意義(P=0.749)。有74.0%(74/100)的顴面管為管狀走行，如圖1A所示，15.0%(15/100)的顴面管為迂曲走行，形態不規整，如圖1B長箭所示。

2)顴面管分支類型詳見表1。各類型顴面管發出顴骨內分支情況見表2。

2.2 顴面管各參數測量結果及顴眶孔、顴面孔數量

顴面管長度為(10.2±2.0)mm，男女性別間差異有統計學意義(P=0.002)。顴面孔距眶邊緣(8.7±1.7)mm，男女性別間差異無統計學意義(P=0.432)。顴眶孔的直徑為(1.3±0.4)mm，男女性別間差異無統計學意義(P=0.125)，左右兩側數值差異無統計學意義(P=0.311)。顴面孔的直徑為(1.5±0.5)mm，男女性別間差異有統計學意義(P=0.091)，左右兩側數值間差異無統計學意義(P=0.123)，詳見表3，4。

顴眶孔、顴面孔的數量詳見表5。

表1 顴面管分支類型統計結果Tab.1 Classification of zygomatico-facial tube n(%)

表2 各類型的顴面管發出顴骨內分支情況Tab.2 Branches into the temporal bone n(%)

表3 顴面管各參數測量結果Tab.3 Measurement of zygomatico-facial tube() mm

表3 顴面管各參數測量結果Tab.3 Measurement of zygomatico-facial tube() mm

ZOF:zygomatico-orbital foramen;ZFF:zygomatico-facial foramen.

Classification Number of case Length Distance from the ZFF to the inner margin of lateral orbit wall Diameter of the ZOF Diameter of the ZFF Male 43 11.5±2.2 9.6±1.6 1.3±0.4 1.5±0.5 Female 46 9.9±1.5 8.0±1.4 1.3±0.4 1.4±0.4 P 0.002 0.432 0.125 0.091

表4 顴面管開口左右側別直徑的比較Tab.4 Comparison of openings of the zygomatico-facial tube()

表4 顴面管開口左右側別直徑的比較Tab.4 Comparison of openings of the zygomatico-facial tube()

ZOF:zygomatico-orbital foramen;ZFF:zygomatico-facial foramen.

Classification Number of case Sides Statistical analysis Left Right t P Diameter of the ZOF 59 1.3±0.4 1.3±0.3 1.022 0.311 Diameter of the ZFF 67 1.5±0.5 1.4±0.4 1.562 0.123

表5 顴眶孔、顴面孔的數量統計Tab.5 The number of ZOF and ZFF n(%)

3 討論

3.1 容積CT觀察顴面管的優勢

顴面管作為一溝通眶內外的管型結構，在某些層面上和骨折線很相似。對于有外傷病史的患者，某些斷面顯示的顴面管很容易誤認為是骨折線。除了細致詢問受傷位置等病史外，通過連續的觀察眼眶容積CT結果、在后處理工作站上進行多層面圖像的重組，可以很好地區分顴面管結構和骨折線。

顴面管作為眼眶外壁內常見的神經血管通道，在眼眶內、外的惡性腫瘤性病變時，可能成為腫瘤侵襲、蔓延的通道之一。盡管缺乏相關報道，其內走行的顴面神經、血管本身也可能發生腫瘤。

顴面管的結構細小，走行分類多樣，在大體解剖上難以分辨顯示其在眶內走行情況，故以往基于尸體解剖的研究沒有對顴面管眶內走行進行描述。以往的研究［1-4］對顴面管的開口——顴面孔、顴眶孔等進行了數量的統計，但是由于這些研究樣本均來源于尸頭標本，且不同國家(地區)的人之間的顴面孔的數量的差異性較大，故統計數據對于活體患者手術方案的個性化設計指導性欠佳。常規CT掃描僅能通過顳骨骨質的斷面二維信息了解顴面管結構，無法直觀顯示其走行形態。容積CT的優勢在于，可以直接在活體上觀察，顯示其變異情況，有助于個性化地設計手術方案;容積CT及后處理曲面重建技術可以清晰顯示顴面管的走行，并且還可對其開口的數量、直徑進行觀察和測量，彌補了以往研究的不足。

3.2 顴面管的分支

顴面管為一骨性管道結構，在眼眶外下方由內上斜向外下方向走行溝通眶內外，其內走行顴面神經。本實驗中容積CT圖像清晰顯示的89側顴面管中，除單支型、兩支型和和三支型外，其余類型(共45側)均可見顴面管發出分支進入顴骨，在顴骨骨質內走行，但未穿出眶壁。推測該骨性分支內走行的可能為三叉神經的另一終末分支，或者是伴行的細小血管。但是尚無解剖數據對其進行觀察。

偶可見兩支型顴面管在穿行眶外壁時合并為一支，共用一個顴面孔。由于此種類型的顴面管有2個顴眶孔，故從起源的角度看，仍將此類分為兩支型。另外，在顴骨內可見其他在顴骨內穿行的管狀結構，與顴面管關系密切，有時還可和顴面管相通。但是此類管狀結構走行和顴面管不同，大多和顴面管間有完整骨壁相隔，仔細辨認則不易將其誤認為是顴面管的分支。

3.3 顴面孔與顴眶孔的顯示率

表6、表7分別顯示了不同國家(地區)人的顴眶孔、顴面孔顯示情況，可發現各研究之間結果差異較大。Mangal等［1］在實驗中應用細小的探針從顴眶孔穿入，若探針能從顴骨表面穿出，則認為穿出孔道為顴面孔。但此種方法可能會由于探針難以穿過細小的顴面管而將此結果納入“未顯示”組，遺漏一部分結果。另外顴面管可以迂曲走行，探針也不易將此類顴面管的所有分支均探測到。未采用此種辦法Aksu等［2］也易將眼眶外下方、顴骨面上的一些細小凹陷誤認為顴面孔，最終造成差異有統計學意義，這也是尸體解剖的弊端。而容積CT由于分辨率高，并且為連續掃描，不僅可以觀察到顴面孔、顴眶孔的結構，還可以觀察骨壁內部的結構——顴面管，故可以做到全面觀察細小結構，得出更準確的統計結果，較尸體解剖有較大優勢。

表6 不同國家(地區)觀察對象的顴眶孔數量統計Tab.6 The number of ZOF in different contries or areas %

表7 不同國家(地區)觀察對象的顴面孔數量統計Tab7 The number of ZFF in different countries or areas %

本研究中，顴眶孔、顴面孔均以1孔、2孔為主，這些數據與其他國家(地區)的統計數據［1-4］差異較大。本次研究中，顴眶孔、顴面孔的顯示率較高，一方面可能是由于不同人種間的差異，另一方面也可能是容積CT在觀察細小結構時較尸體解剖更具優勢所致。本次研究中沒有觀察到4、5孔的顴面孔，進一步加大樣本量，可能能夠觀察到這種少見的情況。

3.4 顴面孔的臨床價值

下瞼成形術、眶下脂肪成形術等整形手術后發生的眶下皮膚感覺缺失并不少見，盡管有一些研究［5-8］確定了顴面孔的分布范圍和顴面神經的支配區域，但手術損傷顴面神經的情況時有發生。有些作者［2］認為顴面孔可以作為面部切口深達骨面的解剖標志，但是由于顴面孔數目不定，其標志作用并不可靠。盡管隨著手術方式的改進，術中不再需要暴露顴面孔［9］，在面部肌肉內穿行的顴面神經仍有受損傷的風險。理論上講，術中能夠顯示顴面孔及顴面神經穿出顴骨后的走行部分，但是顴面神經分支各異，顴面孔位置變化較大，數量在不同國家(地區)的人種之間差異有統計學意義，故顴面神經依然存在受損的可能。容積CT及其后處理技術可以清晰顯示顴面管的分支情況及顴面孔的數量、位置，有效提示顴面神經的分支情況以及穿出顴骨后的走行部分，故在做相關手術之前，有必要對顴面管的走行和開口情況進行觀察，有助于手術切口的定位，避免手術副損傷。

［1］Mangal A，Choudhry R，Tuli A，et al.Incidence and mor-phological study of zygomaticofacial and zygomatico-orbital foramina in dry adult human skulls:the non-metrical variants［J］.Surg Radiol Anat，2004，26(2):96-99.

［2］Aksu F，Ceri N G，Arman C.Location and incidence of the zygomaticofacial foramen:An anatomic study［J］.Clin Anat，2009，22(5):559-562.

［3］Loukas M，Owens D G，Tubbs R S，et al.Zygomaticofacial，zygomaticoorbital and zygomaticotemporal foramina:anatomical study［J］.Anat Sci Int，2008，83(2):77-82.

［4］Hwang S H，Jin S，Hwang K.Location of the zygomaticofacial foramen related to malar reduction［J］.J Craniofac Surg，2007，18(4):872-874.

［5］Maglione M，Hermann M，Hengster P，et al.A novel technique for heterotopic vascularized pancreas transplantation in mice to assess ischemia reperfusion injury and graft pancreatitis［J］.Surgery，2007，141(5):682-689.

［6］Hwang K，Nam Y S，Choi H G，et al.Cutaneous innervation of lower eyelid［J］.J Craniofac Surg，2008，19(6):1675-1677.

［7］Janis J E，Hatef D A，Thaker H，et al.The zygomaticotemporal branch of the trigeminal nerve:PartⅡ.Anatomical variations［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126(2):435-442.

［8］Hwang K.Surgical anatomy of the lower eyelid relating to lower blepharoplasty［J］.Anat Cell Biol，2010，43(1):15-24.

［9］Youssef A S，Willard L，Downes A，et al.The frontotemporal-orbitozygomatic approach:reconstructive technique and outcome［J］.Acta Neurochir(Wien)，2012，154(7):1275-1283.