應用封閉式負壓引流治療腰椎術后深部感染

王曉樂

【摘要】 目的 總結應用帶封閉式負壓引流治療腰椎術后深部感染的效果。方法 腰椎內固定術后深部感染3例，采用積極清創后平均9天封閉式負壓引流治療。結果 VSD配合持續沖洗治療后腰椎深部創面肉芽組織新鮮、感染控制，直接縫合后，創面均一期愈合。隨訪6-36個月，無感染復發。結論 清創+封閉式負壓引流是治療腰椎內固定術后感染的有效方法之一。

【關鍵詞】 腰椎內固定術后；封閉式負壓引流；感染 文章編號：1004-7484（2013）-09-4880-01

脊柱術后感染的發生率相對較低，相關文獻報道脊柱術后感染率為0.7%-12%，但因其位置與神經系統相毗鄰，往往可造成嚴重的并發癥，導致術后患者癥狀緩解欠佳或加重，影響手術療效，并且給病人、醫院、社會來帶沉重的負擔[1-2]。我院自2010年5月至2013年2月應用清創聯合封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療腰椎內固定術后感染取得良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男2例.女1例：年齡20-67歲。治療2-6個月后原傷口紅腫，竇道形成，有濃性分泌物，竇道不愈合，創面擴大。

1.2 VSD材料 材料為15厘米×10厘米×1厘米聚乙烯醇縮甲醛泡沫。20厘米×15厘米聚胺甲酸乙酯薄膜，一端帶側孔長約25厘米的16號引流管，一端連接吸引器的負壓吸引瓶。

1.3 深部感染標準 深部感染診斷標準為：腰椎內固定術后1年內發深部軟組織的感染。臨床診斷符合上述規定，并且具有下述四條之一就可以診斷。①從深部切口流出或穿刺抽取到濃性液體，但感染性手術后引流液除外。②切口自然裂開或打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38.5℃，局部有明顯疼痛、壓痛。③影像學檢查，如MRI發現涉及手術區域的深部膿腫或其它感染證據。④病原學診斷，分泌物細菌培養陽性，并且排除人體正常菌群或采集標本失敗。

1.4 手術方法及手術時機 術中徹底擴大清創，清除增生炎性肉芽組織及瘢痕。使用硅膠引流管插入聚乙烯醇縮甲醛泡沫，用聚乙烯醇縮甲醛泡沫覆蓋或填充創面。沿著棘突兩旁并將其與周圍正常肌肉、皮膚縫合固定，引流管經皮下引出；再用聚胺甲酸乙酯薄膜將創面封閉[3-4]。術后開始行負壓引流，維持負壓在35-40kPa，觀察引流液性狀、引流量及全身癥狀。7-10天后，去除VSD，有明顯新生肉芽組織覆蓋于創面，細菌培養為陰性，可直接行清創縫合術，關閉創面。

2 結果

VSD治療平均8天去除聚乙烯醇縮甲醛泡沫時，見創面肉芽覆蓋內固定物，感染控制良好，細菌培養結果均是無細菌生長。本組3例患者均行1次VSD治療。術后縫合傷口愈合良好，患者無發熱，創口無濃性分泌物，無腰背部疼痛等不適。

3 討論

脊柱術后感染的發生率報道各不相同，約在2%左右較多。感染多與患者自身因素（吸煙、肥胖、糖尿病等）、器械消毒和手術無菌操作有關。本組病例中，除了患者自身因素以外，感染與術后血腫形成關系密切，因充分的顯露、廣泛的肌肉剝離、全椎板減壓植入釘棒系統以及椎間植骨均增加了局部軟組織的挫傷和創面的出血，在椎管與內固定之間容易形成血腫，所以術中需仔細清除缺血壞死的肌肉，盡可能覆蓋死腔，正確放置引流管并保持通暢。如果術后傷口及周圍的持續疼痛，伴壓痛、叩痛，局部有波動感，有較多血性滲出，則需要MRI輔助診斷血腫的大小，一旦血腫>25ml，需及時清除。如上述癥狀加重，持續發熱，白細胞及中性粒細胞計數升高，血沉及C反應蛋白升高，切口有膿性分泌物時即表明深部感染。

傳統的治療方法有：局部清創、換藥，清創+持續沖洗，清創+拆除內固定+持續沖洗。治療的矛盾點在于是否拆除內固定。在傳統的治療上，往往需要反復清創、換藥，導致感染向深部侵入的可能性較大，如骨折已愈合或者感染波及內固定釘道、釘道松動，往往會取除內固定裝置，導致手術失敗率有所增加。在脊柱術后感染的治療上，對于內固定是否取出，學者們一直存在著有較大的爭議。因為過早的取除內固定物，必定導致脊柱的穩定結構破壞，存在再次手術固定治療，增加患者的經濟負擔及住院時間。通過在臨床中的實踐操作及相關專業文獻的學習認為：早起發現脊柱后路術后急性感染，通過及時充分沖洗、擴大清除感染組織，保留內固定物，加強傷口護理，一般是能夠控制感染的。對于遲發性感染，抗生素的作用效果往往較差，在保證骨性融合、脊柱穩定的前提下，可以盡早取出內固定同時進行清創，獲滿意療效。而應用封閉式負壓引流時，往往首次徹底清創即可解決問題，避免感染進一步向深部蔓延，減少內固定物早期取除的可能性。

對腰椎內固定術后深部感染，徹底清創是前提。骨科醫生以往對此類病例由于無法覆蓋內固定而清創不徹底。以往采用反復清創、換藥+靜點抗生素治療，往往需要創面長時間換藥。本療法首先應用VSD處理感染創面，最大限度的保留有活性的組織.組織細菌培養均無細菌生長，再縫合創口，無I例感染。組織細菌培養無細菌生長，清創縫合后，感染機會減少，提高了一期愈合幾率。

VSD治療前需注意徹底清創，時刻保持引流管通暢，如VSD引流管的堵塞，嚴重影響療效，必須及時清理堵塞的分泌物或壞死組織；如果VSD治療約1周后，打開敷料后仍有較多壞死組織?？稍俅吻鍎?，反復應用VSD直到創面肉芽組織新鮮為止；嚴密觀察敷料的管型，如管型消失要加薄膜以防漏氣影響治療：如果引流管不通暢，應及時用生理鹽水沖洗；需密切觀察引流液的顏色，如引流出鮮紅血液說明有活動性出血，要及時止血[5]。

以往傳統的方法，靜脈使用抗生素時間較長，有時可達到2周左右。該治療術前經細菌培養+藥敏，如結果回報陽性，可根據結果選擇敏感藥物針對性使用3-5天；如結果回報陰性，僅試用抗生素24小時。

清創+封閉式負壓引流治療腰椎內固定術后感染具有經濟、縮短住院時間、減少病人痛苦等優勢，是治療腰椎內固定術后感染的有效方法之一。

參考文獻

[1] 范存義，姜佩珠，蔡培華，等.腓腸神經營養血管腓腸肌外側頭復合瓣轉移治療脛骨骨髓炎[J].中華創傷骨科雜志，2008，10（4）：322-325.

[2] 李小靜，寧金龍，張林，等.逆行腓腸皮神經營養血管筋膜肌皮瓣轉移修復脛骨外露創面[J].中華整形外科雜志，2007，23（5）：439-440.

[3] 岑石強，黃富國，楊天府，等.封閉式負壓引流技術在“5.12”汶川大地震傷員創面中的早期應用療效[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（6）：657-659.

[4] 溫曉陽，嚴宜琦，楊勇，等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足跟部缺損[J].中華顯微外科雜志，2010，33（1）：67-68.

[5] 張強，高偉，張抒，等.顯微外科手術配合負壓封閉吸引治療慢性骨髓炎16例[J].中華顯微外科雜志，2010，33（2）：78-79.