兒童萬古霉素血藥濃度與臨床療效關系探討

王丹　劉春峰

【摘要】 目的 分析萬古霉素血藥濃度與臨床療效是否存在關系。方法 選擇細菌培養明確為G+球菌并應用萬古霉素治療的重癥感染患兒共13例，測定萬古霉素的血藥峰、谷濃度值，并觀察臨床療效。將濃度值、療效等資料錄入數據庫，采用ROC曲線進行統計學分析。結果 峰、谷濃度與療效的ROC曲線中，曲線下面積分別為0.9、0.987，p值分別為0.019、0.004，差別有統計學意義。結論 兒童萬古霉素的血藥濃度與臨床療效存在相關性，血藥濃度越高，臨床療效為有效的可能性越大。

【關鍵詞】 兒童；重癥感染；萬古霉素；血藥濃度；峰濃度；谷濃度 文章編號：1004-7484（2013）-09-4801-01

萬古霉素主要對革蘭陽性（G+）球菌具有強大的殺菌活性，具有不易誘導細菌產生耐藥，與其他抗菌藥較少有交叉耐藥性等優點。目前肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和腸球菌是兒童重癥感染的重要致病菌，隨著抗菌藥物的更新換代、廣泛應用及人為濫用，導致耐藥菌株大量出現，使兒科越來越多的選擇萬古霉素治療耐藥G+球菌感染。萬古霉素的藥理作用與血藥濃度之間有一定的相關性，為保證重癥患者的有效治療濃度，應保持萬古霉素血藥峰濃度在25-35mg/L或谷濃度在8-12mg/L[1]。萬古霉素的代謝個體差異顯著，僅通過藥物說明書和醫師經驗給藥，很難使血藥濃度達到目標范圍，必須借助血藥濃度監測來實施精細調控。本文通過13例明確為G+球菌感染并應用萬古霉素治療的重癥感染患兒進行血藥濃度監測并觀察臨床療效，以探討兒童萬古霉素血藥濃度與臨床療效是否存在相關性。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病例資料 選擇2012年11月至2013年4月于中國醫科大學附屬盛京醫院PICU病房明確為G+球菌感染并使用萬古霉素治療的重癥感染患兒為研究對象，共13例，包括血液、痰液、腦脊液等標本培養為金黃色葡萄球菌1例、表皮葡萄球菌3例，耐藥肺炎鏈球菌3例、耐藥腸球菌6例，對萬古霉素均敏感，單獨使用萬古霉素，或聯合應用的抗生素與萬古霉素無協同作用且對所培養出的細菌耐藥者，進行臨床療效觀察。

1.1.2 實驗所需主要儀器和試劑 ①采用美國雅培公司的Abbott AxSYM自動免疫分析儀及相應試劑進行檢測血藥濃度。②注射用鹽酸萬古霉素（穩可信500mg/支，生產企業：Eli Lilly Japan K.K，Seishin Laboratories，進口藥品注冊證號：H20080356）。

1.2 方法

1.2.1 用藥方案 按照藥品說明書兒童常規用藥為10mg/kg.次，每次輸注時間為1h，Q6h給藥。

1.2.2 血藥濃度監測 監測萬古霉素的血藥濃度，峰濃度在第4次給藥后0.5-1小時，谷濃度在第4次給藥之前，即在血藥濃度達穩態后留取靜脈血標本2ml，標本統一送至本院藥劑科進行檢測。在應用萬古霉素前做感染相關指標檢查，標本均送盛京醫院檢驗科統一檢測。

1.2.3 療效評價標準 痊愈為癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查4項均恢復正常；顯效為病情明顯好轉但上述4項中有1項未完全恢復正常；進步為用藥后病情有所好轉，但不夠明顯；無效為用藥36h后病情無明顯進步或有加重者。痊愈、顯效和進步總稱為臨床有效，無效為臨床失敗。

1.2.4 統計學處理 將峰、谷濃度作為驗變量與臨床療效做ROC曲線，觀察曲線下面積了解血藥濃度與臨床療效的關系，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

峰、谷濃度與療效的ROC曲線中，曲線下面積分別為0.9、0.987，提示血藥濃度越大，臨床療效為有效的可能性越大，p值分別為0.019、0.004，差別有統計學意義（圖1、表1）。

3 討論

由峰、谷濃度與臨床療效的ROC曲線可以看出，血藥濃度越大，臨床療效為有效的可能性越大，但大多數兒童在常規治療方案下卻很難達到有效的治療窗范圍，這就說明如果患兒明確為G+球菌感染，在常規治療方案下就會很難達到預期的治療效果。此外，萬古霉素的持續低血漿濃度還可能誘導萬古霉素中介的金黃色葡萄球菌產生[2-3]。臨床醫師普遍擔心萬古霉素用量過大使患兒出現藥源性損害，經驗給藥劑量偏小，造成血藥峰濃度和谷濃度都普遍低于治療濃度范圍，影響治療效果，甚至誘導耐藥菌株產生。通過給藥劑量來預測患兒體內的藥物濃度，憑經驗來調整給藥劑量很難達到目標濃度范圍，患兒治療的有效性和安全性都得不到保障。因此，為了保證萬古霉素治療的安全有效，只有通過血藥濃度監測的手段來準確把握患兒體內的藥物濃度并調整劑量。

參考文獻

[1] Rybak MJ，Abate BJ，Kang SL，et al.Prospective evaluation of the effect of an aminoglycoside dosing regimen on rates of observed nephrotoxi-city and ototoxicity[J].Antimicrob Agents Chemother，1999，43（7）：1549-1555.

[2] 盧巖，孫健，張靜，等.血清萬古霉素濃度監測與個體化給藥[J].醫藥導報，2007，26（3）：308-309.

[3] Liu C，Chambers HF.Staphylococcus aureus with heterogeneous resistance to vancomycin：epidemiology，clinical significance，and critical assessment of diagnostic methods[J].Antimicrob Agents Chemother，2003，47（10）：3040-3045.