青光眼小梁切除術(shù)后淺前房原因及處理

李榮

【摘要】 目的 討論青光眼小梁切除術(shù)后淺前房常見原因及處理。方法 隨機選取26例32眼原發(fā)性閉角型青光眼進行回顧分析，其中8例10眼發(fā)生術(shù)后淺前房。結(jié)果 8例10眼淺前房濾過過強6例8眼，惡性青光眼2眼2例，6例8眼術(shù)后非手術(shù)治療，2例2眼接受手術(shù)治療，前房均恢復(fù)正常。結(jié)論 青光眼小梁切除術(shù)后淺前房主要原因：房水濾過過強，術(shù)前有效控制眼壓，手術(shù)操作規(guī)范，絲裂霉素使用濃度及時間的嚴格控制，可以減少術(shù)后淺前房的發(fā)生。術(shù)后淺前房及時處理，保證手術(shù)效果。

【關(guān)鍵詞】 青光眼；小梁切除術(shù)；淺前房

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.138 文章編號：1004-7484（2013）-09-4909-02

青光眼是一種高致盲性眼疾，其引起視功能損傷不可逆轉(zhuǎn)，因此，對其診斷及治療引起臨床越來越多的關(guān)注，小梁切除術(shù)是青光眼治療常用的手術(shù)方式，而淺前房是小梁切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，處置不當引起虹膜前后粘連、房角粘連、角膜內(nèi)皮失代償、白內(nèi)障、持續(xù)性高眼壓，甚至視力喪失，嚴重影響患者生存質(zhì)量。如何保證手術(shù)效果，達到控制眼壓，保護患者視力，其并發(fā)癥的預(yù)防及正確有效處理顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 對象 隨機選取原發(fā)性閉角型青光眼26例32眼首次施行小梁切除術(shù)患者，女性18人，男性8人，年齡36-68歲。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3天點抗菌眼藥水，急性發(fā)作后前房炎癥反應(yīng)嚴重者，糖皮質(zhì)激素眼水聯(lián)合非甾體類眼水應(yīng)用，局部或全身降眼壓藥物至眼壓<21毫米mmHg后于顯微鏡下施行小梁切除術(shù)，上方以穹窿部為基底結(jié)膜瓣，3mm×4mm（1/3鞏膜厚度）鞏膜瓣，充分止血后，切除1.5mm×1.5mm小梁組織，周邊虹膜切除，10-0尼龍線間斷縫合鞏膜瓣兩針，結(jié)膜瓣復(fù)位，間斷縫合至水密。其中，2例2眼，術(shù)中使用絲裂霉素棉片，濃度0.25mg/ml，制好鞏膜瓣后，置于鞏膜瓣下及結(jié)膜/Tenson囊下，兩分鐘后取出，充分沖洗后，余操作步驟同上。術(shù)后常規(guī)典必殊眼水點術(shù)眼，每日6次，復(fù)方托吡卡胺眼水點術(shù)眼，每日一次。每日觀察濾過泡、前房及眼壓。

1.3 診斷 淺前房：術(shù)后第一天未形成前房或形成數(shù)天后又消失者。其診斷標準：Spaeth分級法：淺I度：中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮接觸。淺II度，除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面與角膜內(nèi)皮相接觸。淺III度：前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。

2 結(jié)果

2.1 淺前房發(fā)生情況 26例30眼中，8例10眼發(fā)生淺前房，淺前房發(fā)生率31%。淺I度3例6眼。淺II度4例4眼，淺III度1例1眼，小梁切除術(shù)6例8眼，小梁切除術(shù)6例8眼；小梁切除術(shù)+MMC2例2眼。濾過過強6例7眼；惡性青光眼2例2眼。

2.2 發(fā)生時間 3例5眼發(fā)生于術(shù)后第1天，3眼3例發(fā)生于術(shù)后第7天，1例1眼發(fā)生于術(shù)后第9天，1例1眼發(fā)生于術(shù)后第11天。

2.3 處理 發(fā)生淺前房時①眼壓：眼壓>24mmHg，惡性青光眼2Seidel試驗陽性提示結(jié)膜滲漏.然后給予相應(yīng)治療。

2.4 治療結(jié)果 6例8眼經(jīng)非手術(shù)治療后治愈。非手術(shù)治療：①擴瞳劑：1%阿托品眼膏，術(shù)眼一日1-2次。②繃帶加壓包扎，壓迫濾過泡。③前房反應(yīng)嚴重者，百力特眼水，晨起連點4次，每次中間間隔15分鐘。[1]④酌情全身運用降眼壓藥物：20%甘露醇注射液，250ml，靜脈滴注，每日1-2次。手術(shù)治療：2例2眼，①濾過過強引起淺III度者1例1眼，采用前房重建術(shù)，前房內(nèi)注入消毒空氣或粘彈劑，注入量以虹膜周邊部與角膜分開為宜，淺前房仍無好轉(zhuǎn)，立即行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。②惡性青光眼1例1眼引起淺II度-淺III度合并白內(nèi)障者，藥物治療恢復(fù)前房三月后，行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。

3 討論

淺前房是青光眼小梁切除術(shù)后常見并發(fā)癥，其發(fā)生率16.2%-70%。[2]本組資料發(fā)生率為31%，與國內(nèi)外報道大致相同，淺前房多發(fā)生于術(shù)后1-2日內(nèi)，本組病例中，可達50%，最遲發(fā)生于術(shù)后第11日。淺前房分析：

3.1 濾過過強型 占本組病例數(shù)80%，多與手術(shù)操作有關(guān)。①鞏膜瓣較薄；②鞏膜瘺口過大；③鞏膜縫線過松；④MMC應(yīng)用。[3]在使用MMC2例2眼病例中，均形成大而薄濾過泡，因MMC抑制呈纖維細胞增生，有效組織了濾過泡纖維化，促進濾過增強。同時，MMC對睫狀體上皮有毒性作用，使睫狀體上皮功能減退，防水生成減少，因而，小梁切除術(shù)加MMC術(shù)后淺前房發(fā)生率高，本組2例2眼MMC使用者，均產(chǎn)生淺前房，且發(fā)生時間較晚，分別是術(shù)后第9天和第11天，可能與結(jié)膜和鞏膜愈合延遲有關(guān)。

3.2 濾過泡滲漏，表現(xiàn)淺前房，濾過泡不明顯，seidel試驗陽性，本組資料中未發(fā)現(xiàn)濾過泡滲漏。

3.3 脈絡(luò)膜脫離 通常認為于術(shù)前高眼壓、高齡和血管硬化等因素有關(guān)。[4-5]同時眼壓過低，也有可能導(dǎo)致脈絡(luò)膜脫離，而脈絡(luò)膜脫離，又促使晶體虹膜隔前移，加重淺前房。[6]

3.4 惡性青光眼，房水向前排出受阻，房水被迫逆流進水玻璃體腔內(nèi)，導(dǎo)致前房變淺或消失，眼壓升高。濾過手術(shù)早期，過量的濾過導(dǎo)致的晶體虹膜隔前移，可能是始動因素。本組2例2眼惡性青光眼病例，1例1眼行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，術(shù)后前房深，眼壓小于16mmHg，停藥物治療后，隨訪一年，眼壓均在正常范圍內(nèi)，視野無進一步損害。1例1眼，點用1%阿托品眼膏，每5天一次，眼壓小于18mmHg，隨訪3年，眼壓穩(wěn)定，視野無進一步損害。

3.5 預(yù)防 術(shù)前充分降眼壓和抗炎治療。不斷提高手術(shù)技巧：手術(shù)操作輕柔，勿損傷結(jié)膜瓣；鞏膜瓣有足夠厚度；瘺口不宜過大，以1.5mm×1.5mm為宜；緩慢放水，以防眼壓驟降；縫合鞏膜瓣時不宜過松。Neubauer等認為縫合鞏膜瓣后，從周邊角膜（術(shù)前穿刺口）向前房注入BSS形成前房時，見到鞏膜瓣緣，有房水緩慢滲漏，且前房保持理想引流，如房水滲出較多且前房不能保持，調(diào)整鞏膜瓣縫線至滿意的前房引流。結(jié)膜縫合時，可固定于淺層鞏膜。使用MMC應(yīng)根據(jù)患者的年齡情及眼部情況，如高度近視、鞏膜較薄者，使用不同濃度及時間；年齡大、球結(jié)膜薄者，適當減少使用時間。取出MMC棉片后，鞏膜瓣下、結(jié)膜瓣下及其周圍要徹底沖洗，勿使藥物殘留；術(shù)后病人，要囑其勿按壓濾過泡。

綜上所述，青光眼，小梁切除術(shù)后，嚴密觀察眼壓、前房、及濾過泡，淺前房發(fā)生時處理及時有效，均可達到理想的效果，保證手術(shù)質(zhì)量。

參考文獻

[1] 楊培增，等.葡萄膜炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：123.

[2] 張舒心，等.青光眼治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：132.

[3] 屠翔等.青光眼小梁切除術(shù)后淺前房臨床探討[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008，5（6）：162-163.

[4] 孫世珉等.虹膜嵌頓術(shù)后前房延緩形成的發(fā)病幾率及治療探討.中華眼科雜志，1981，17：141.

[5] 戴麗華，等.青光眼濾過性術(shù)后淺前房的原因及處理[J].山東大學基礎(chǔ)醫(yī)學院學報，2003，17：298-299.

[5] 王寧利，等.惡性青光眼發(fā)病機制及臨床分型的研究[J].眼科學報，1999，15（4）：238-241

[6] NeubauerH，et.al.DevOphthal，1987，13：70.