腹腔鏡治療胃十二指腸穿孔修補術22例臨床分析

李振永

【摘要】 目的 探討腹腔鏡對胃十二指腸潰瘍穿孔修補術方法及治療價值。方法 22例腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補術為臨床資料。結果 22例腹腔鏡手術均獲成功，胃穿孔9例，十二指腸穿孔13例，無中轉開腹，手術時間40-70min，平均住院7d，術中、后無并發癥出現。結論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術有獨特優勢安全創傷小，恢復快，并發癥少臨床療效滿意，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 胃十二指腸潰瘍；穿孔；腹腔鏡修補術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.178 文章編號：1004-7484（2013）-09-4941-02

隨著社會發展胃十二指腸潰瘍發生逐年加劇，是消化道系統的常見病，消化性潰瘍呈慢性過程，不易愈合，嚴重可導致胃十二指腸穿孔。近些年來腹腔鏡技術的日益成熟、設備的改進和更新，腹腔鏡已經成為普通外科手術治療胃十二指腸穿孔修補術的重要技術，隨著腹腔鏡技術的發展，胃十二指腸穿孔在腹腔鏡下行修補術臨床應用較多，在一定程度上取得了滿意治療效果[1]。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在我院住院2012年6月——2013年5月發生胃十二指腸穿孔患者共22例，男17例，女5例。年齡22-60歲，平均41歲。有潰瘍病史19例，占86.3%，發病至手術時間2-11h。術前腹部立位片膈下游離氣體20例，占90.9%。穿孔部位在十二指腸球部18例，胃竇部4例。19例有典型的彌漫性腹膜炎體征，術前得到確診，3例腹膜炎以右下腹為主。

1.2 手術方法 腹腔鏡下胃穿孔修補術，術前置胃管，全身麻醉，術中調整體位，氣腹壓力在1.2-1.8Kpa臍部穿刺孔為腹腔鏡觀察孔，胃穿孔于兩側鎖骨中線5cm處植入10mmTrocar，左鎖骨中線Trocar處為主操作孔。十二指腸穿孔右鎖骨中線肋緣下5mm，劍突下10mm Trocar，劍突下Trocar為主操作孔，觀察穿孔位置、大小及周同組織水腫、炎癥、瘢痕情況，胃穿孔用活檢鉗常規在穿孔邊緣取活檢，依據穿孔部位、大小，選擇合適的修補方法，穿孔直徑≤6mm者選擇單純縫合修補術，穿孔直徑>6mm先縱形縫合穿孔暫不打結，將大網膜嵌入或覆蓋穿孔后再打結，可保證大網膜覆蓋并固定，穿孔處消毒，沿胃十二指腸長軸縫合，避免術后形成腸腔狹窄而導致梗阻，進針選擇距穿孔約10mm周圍組織韌性較好處，從穿孔處出來后進針，全層縫合，避免因周同組織水腫打結時形成切割和縫針掛住胃或十二指腸后壁，縫線打結時不可太用力，使穿孔兩側靠攏或縮小穿孔即可，亦可避免切割組織，檢查修補處無滲液后，調整體位，生理鹽水和甲硝唑反復沖洗腹腔，清理腹腔滲液及食物殘渣，沖洗時分離膈下，小腸間及盆腔粘連，沖洗至腹腔內液體清亮，盡量吸盡液體，分別于近穿孔處和下腹部放入引流管，持續引流2-3d，引流量<10ml/d拔除引流管。術后予以禁食、持續胃腸減壓、輸液、抗炎、制酸及支持等常規治療。

2 結果

腹腔鏡手術22例均獲成功，術中、后無中轉開腹，手術時間40-70min，平均45min。術中無出血，穿孔直徑<0.6cm14例，穿孔直徑在0.6-1cm8例，術后給予禁食，胃腸減壓，補液，抑酸及抗感染治療，術后病檢潰瘍組織，第二天引流管引流量<10ml/d，術后2-5d胃腸功能恢復拔除胃管及腹腔引流管，進流質。術后住院5-8d，平均7d，有2例穿刺孔感染，換藥后愈合，余為甲級愈合，無手術并發癥。

3 討論

急性消化潰瘍穿孔是消化系統的常見病，隨著潰瘍病治療技術的發展，潰瘍病治愈率達90%以上[2]，腹腔鏡行潰瘍穿孔修補術及術后正規藥物治療，是比較理想的治療手段。

3.1 腹腔鏡手術優勢對于彌漫性腹膜炎無法排除其它疾病時，腹腔鏡能明確診斷，同時進行治療，術中確診為十二指腸潰瘍穿孔，避免延長手術切口，減少腹壁創傷。腹腔鏡視野廣，腹腔沖洗膿液徹底，減少了腹腔殘余膿腫發生。創傷小，切口疼痛輕，下床活動早，胃腸功能恢復快，住院時間短。對其它臟器干擾小，腹內臟器不暴露外層空氣中，感染機率低，能明顯減少腸粘連的發生。

3.2 腹腔鏡修補技巧根據穿孔部位、大小選擇合適修補方法 穿孔直徑≤6mm者選擇單純縫合修補術。對于穿孔直徑>6mm先縱形縫合穿孔暫不打結，而將大網膜嵌入或覆蓋穿孔后再打結，這樣保證大網膜牢實固定。沿胃十二指腸長軸縫合，避免術后形成腸腔狹窄而導致梗阻。進針距穿孔約10mm周同組織韌性較好處，從穿孔處出來后再進針，全層縫合，避免因周圍組織水腫打結時形成切割和縫針掛住胃或十二指腸后壁。縫線打結時不可太用力，使穿孔兩側靠攏或縮小穿孔即可，腹腔鏡手術需要注意，對于胃穿孔者術中在穿孔邊緣取活檢，以免遺漏胃癌穿孔。胃潰瘍有一定的癌變率，術后定期復查胃鏡隨訪，發現癌變，及早手術。沖洗腹腔時，注意吸盡膈下、脾窩、右結腸旁溝、盆腔等處膿液，反復沖洗，減少術后腸粘連及腹腔感染。沖洗液選擇0.9%生理鹽水和0.5%的甲硝唑液。沖洗干凈后穿孔處最低位放置引流管，引流管一般在胃腸功能恢復，進食后l-2d拔出。胃穿孔的手術方法有單純修補術、胃大部切除術與高選擇性迷走神經切斷術。近年來隨著微創外科發展，腹腔鏡已廣泛應用于治療胃穿孔，并取得了滿意的臨床療效。腹腔鏡與開腹手術比較具有明顯的優點：對患者機體影響輕微，提高患者耐受性，對體虛及老年患者合適；手術視野范圍廣，漏診及誤診率低；對其它臟器損傷輕，手術切口小，降低了傷口感染、術后出血的發生率低，對于預防感染、腹水也有重要作用。大量臨床實踐表明，腹腔鏡下胃十二指腸穿孔修補技術與常規的開腹手術比較，腹腔鏡下行胃十二指腸潰瘍穿孔修補術的手術的耗時、出血量、術后應用鎮痛藥患者比例、切口感染比例及住院時間均明顯降低，證實腹腔鏡手術的可靠性。隨著腹腔鏡胃穿孔修補術的廣泛應用與大量病例資料及臨床經驗的積累，臨床應用值得推廣。

參考文獻

[1] 雷云鵬，李冠，劉錚，李粵，呂國慶.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補術40例臨床觀察[J].中國當代醫藥，2012（19）：781-784.

[2] 王上啟.胃十二指腸潰瘍穿孔的外科治療分析[J].中外健康文摘，2012（8）：35-36.