“榫頭式”髂骨瓣22例治療方法分析

姜振海

【關鍵詞】 “榫頭式”；髂骨瓣；治療方法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.193 文章編號：1004-7484（2013）-09-4952-02

在青壯年組中，對陳舊性股骨頸骨折進行手術治療?，F將資料較完整的22例進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組22例，男12例，女10例，左側15例，右側7例。年齡17-22歲6例，37-48歲11例，51-53歲5例，平均年齡45.8歲。骨折Garden分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型14例。按骨折線部位分類：股骨頭下骨折4例，股骨頸頭頸部骨折18例。傷后至手術時間為28-96天，平均54.3天。

1.2 手術方法 術前行股骨髁上大重量骨牽引18例，腿套皮牽引2例，未行牽引2例，均根據床旁X線片觀察，重疊錯位得到明顯糾正，雙下肢基本等長。硬膜外麻醉，取患側smith-Petersen切口入路，于股直肌與闊筋膜張肌間鈍性分離，內外側拉開兩肌，可見旋股外側動脈升支主干及其分支及伴行靜脈2條。解剖升支至進入闊筋膜張力肌處，使其帶肌袖，游離至髂前上棘附近止。切取髂骨瓣及骨膜瓣，設計骨瓣5×3.5cm，底邊增長2cm，骨鉆打孔，骨瓣兩端2cm排行鉆孔后，用線鋸切割髂骨瓣呈全層梯形骨瓣，成為與血管蒂相連的髂骨瓣與骨膜瓣。切開關節囊，將增厚瘢痕結締樣滑膜給予切除，將肢體內收外旋，顯露骨折兩端，切除纖維瘢痕結締樣組織，搔刮骨折兩端斷面硬化骨，直視下試行解剖復位定點，粗隆轉子下至股骨頸頭部用4.5-6cm骨鉆打孔至股骨頭，以穿破股骨粗隆頸折上端骨皮質為限。將肢體內收外旋，顯露骨折兩端，以取下梯形骨瓣畫樣，用0.4-2.5cm骨鑿切股骨頭榫眼及股骨頸至粗隆間，底榫邊線沿行股骨距，測量股骨頭榫眼加股骨頸至粗隆部榫眼與切取骨瓣相等。將髂骨骨膜瓣剝開，帶血管蒂部沿股骨頸、粗隆上骨槽間移置于粗隆結節外緣鉆孔處縫合固定。用骨嵌器將骨瓣按設計梯形底線緊沿股骨距打入，余榫頭狀骨瓣2.5-3.5cm左右，直視將多枚克氏針或螺釘與榫頭一起打入股骨頭鑿好的榫眼內，使股骨頭頸干角增大到135°-140°度左右。根據股骨頭頸榫眼深度進入2.6-3.6cm克氏針或螺釘固定，股骨頭頸折端連接緊密，頭頸下少許骨間隙給予松質骨植入，骨膜瓣環繞骨折部，活動髖關節功能恢復無松動。沖洗切口，粗隆外置血漿多孔負壓引流管一根，逐層縫合切口，手術完畢。整個手術時間2-3小時。術后48小時拔出負壓引流管，第3天開始床上行股四頭肌功能鍛煉，術后3周開始床上行直腿抬高鍛煉，4周離床扶雙拐不負重活動出院休養。

2 結果

本組22例均獲6年以上隨訪，隨訪時間最短的1年，最長的5年2個月

2.1 骨折愈合 術后最早5周扶單拐行走12例，最晚11周扶單拐行走10例，22例病員平均8周后可扶單拐活動。經定期X線復片，最早3個月骨折線模糊骨痂形成8例，最晚6個月14例，平均21.6周骨折線模糊骨痂愈合。

2.2 療效評定 按照Hdrris髖關節功能評分標準，優92分以上16例，良82分以上6例。優16例，X線顯示骨折愈合，無疼痛髖，行走距離不受限制，無固定內收、內旋、屈曲畸形，可以自理日常生活，其中1例功能恢復后參加了筑城中老年長跑運動會。良6例，上樓梯需手扶，步態輕度跛行，肢體短縮<2cm，其中不能自理穿鞋襪2例，這2例長時間行走感覺髖部有輕微疼痛，休息后可自行緩解。到目前為止，22例病員未發現股骨頭壞死。

3 討論

改良“榫頭式”髂骨瓣、骨膜瓣、血管蒂移植內固定的系統治療方法主要適合年齡偏小、不穩定型新鮮及陳舊性股骨頸骨折患者的治療。目前各種方法應用甚多，采用設計梯形狀骨瓣改良“榫頭式”臨床未見報道。本組病例均采用活骨“榫頭式”移植為支柱，改變骨折后的剪應力及張應力移位，使股骨頭在純壓縮應力條件下更可促進骨折的愈合。

移植骨起到被動“支架”作用，是作為新骨可以爬越的橋梁，帶血管蒂骨瓣使宿主骨床之間出現骨痂及新骨，供宿主骨床間的新生血管張入和進入血管的成骨細胞參與產生新骨，是最后骨連接的過程。選用梯形狀骨瓣“榫頭式”移植，可改變骨折后因張應力及剪應力造成的錯位，以及阻止骨折的愈合因素。術中徹底清除骨折端瘢痕纖維組織及骨折面硬化骨，在改善血供的同時加內固定，而擴大股骨頭頸干角純壓縮應力，是促進骨折愈合的關鍵。臨床實踐表明，純壓縮應力可促進骨折的愈合；張應力及剪應力則可推遲和阻止骨折的愈合。因此，在治療股骨頸骨折時，改變原張應力及剪應力，擴大純壓縮應力，具有重要的理論和臨床意義。另外，如何恢復股骨頭的正常負重面積，也是重要的治療原則。

術后病員不需外固定，減少了護理工作量。術后1周內預防感染的同時注意擴容、活血，保持血管蒂不痙攣的條件下血供骨塊。早期患肢床上活動，4周后扶雙拐離床不負重活動，可促進全身及患肢血液循環恢復，病員精神面貌得到改善，能更自覺地配合治療。

對股骨頸骨折愈合率、優良率、股骨頭壞死率各家報道各異，特別是對年齡偏小、不穩定型、陳舊性股骨頸骨折患者，本組選用改良“榫頭式”髂骨瓣治療，挽救了22例不穩定型陳舊性股骨頸骨折患者，占本院同類病9%。有探討價值和臨床使用推廣應用。

參考文獻

[1] 尚天裕，王育才，主編.手術創新及意外處理·骨科卷[M].1版.長春：吉林科學技術出版社，1996：11.

[2] 李萬卿，劉長江，蔣祖容，等.陳舊性股骨頸骨折的治療[J].中華骨科雜志，1987，7（3）：126.