2013年10大熱點問題解析之：醫療改革

在“醫療改革”分項調查中，92%的網民認為目前的“醫療保險報銷比例不合理，有待提高”；79%的網民認為“看病難的原因是藥品貴”；70%的網民認為心中醫生的形象是“醫德醫風下降，是不值得信賴的人”； 46%的網民希望“公立醫院繼續改革，保證公益性和高效運行”；32%的網民認為，現今醫患關系緊張的主要原因是政府、醫院管理不當。

衛生部在《2013年衛生工作要點》中指出，繼續完善新農合制度，推進基層綜合改革以及基本公共衛生服務逐步均等化。全國新農合參合率繼續保持在95%以上。提高新農合財政補助標準，人均籌資水平達到340元左右。優化統籌補償方案，政策范圍內住院費用報銷比例達到75%，力爭實際報銷比同比提高5個百分點，最高支付限額不低于8萬元，提高門診報銷水平，逐步降低個人自付費用比例。

此外，還衛生部還指出，鞏固完善基本藥物制度，保障群眾基本用藥；積極推進公立醫院改革，落實便民惠民服務措施；做好衛生應急、疾病防控和婦幼衛生工作等；加強醫療服務管理，保障醫療質量安全；加強食品安全工作，強化衛生監督。

【醫療改革解析】

醫療改革，是世界性難題，也事關每一個公民的切身利益。時至今日，醫改已整整20年，并且又一次站在十字路口，站在這一節點上回顧歷史，或許我們可以看出：簡單的否定和肯定，對于中國醫改這一“疑難雜癥”而言，只怕都過于輕率，它需要更大的耐心、智慧和勇氣，去反思問題，找到良方。

八十年代醫改：給政策不給錢。在傳統計劃經濟模式下的醫院管理已顯露出諸多弊端，改革已成大勢，從1981年至1989年，每隔三四年就有中央文件出臺，其中關鍵性的文件是1984年8月，衛生部起草了《關于衛生工作改革若干政策問題的報告》，其中提出，“必須進行改革，放寬政策，簡政放權，多方集資，開闊發展衛生事業的路子，把衛生工作搞好?！?/p>

九十年代醫改：大改革大爭論。1992年9月，國務院下發《關于深化衛生改革的幾點意見》。時任衛生部醫政司司長的遲寶蘭后來在會議上要求：醫院要在“以工助醫”、“以副補主”等方面取得新成績。此后，點名手術、特殊護理、特殊病房等新事物，像雨后春筍般在醫療系統涌現， 正是在這一階段，衛生系統的內部爭論日漸興盛，圍繞“醫院是不是掉到錢眼里”、圍繞政府主導還是市場改革，兩種思路開始針鋒相對。

新千年：關注公平與效率。市場經濟條件下，醫院注重效益，往往忽視公益性，患者追求公平，希望能看得起病吃得起藥，這對矛盾一直延續至今，有醫院先交錢再搶救的，有藥價虛高超出廠價千倍的。

醫療體制改革，首先必須政府支持、法律保證、人民擁護要對現行醫療體制進行改革，中央及地方各級政府必須統一思想，必須逐漸出臺一些關于醫療體制改革的一些條例，適當提供醫療體制改革所需要的資金，實行?？顚Ｓ?。在醫療體制改革的過程中，由于涉及到團體利益和個人利益，這些人必設阻力，甚至搞一些違法行為，對這樣的人該撤職的撤職、該開除的開除，對于違法者要依法制裁。醫療體制改革有可能打破傳統習慣和觀念，有許多改動的地方不能立即適應廣大醫患的要求，因此，大家要有耐心，逐漸完善體制改革、逐漸學會在新的制度下從事醫療行業的工作和就醫。媒體宣傳要引導全民充分理解和支持醫療體制改革，真正使政府、醫院及市民意識到醫療體制改革是全國的醫療體制改革、是全民的醫療體制改革。

其次，醫療體制改革必須打破城鄉、所有制等界限，建立覆蓋全民的、一體化的體制。一直以來，中國的醫療衛生體制建設是按城鄉、所有制、就業狀態來分別組織實施的。專家認為，這種制度建設方式有失公平，其具體表現就是現行醫療保險制度覆蓋面太小。在未來改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。

再則，將醫療衛生服務分為三個層次，實行不同的保障方式醫院商業化運作以后，由于優勝劣汰，導致大醫院的技術水平、設備條件越來越高，而初級機構，尤其是農村鄉鎮醫院、城市社區醫院等逐步萎縮，很多甚至到了無法生存的地步。更糟糕的是，政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。所以在看病時，人們都往大醫院跑，農村人就往城市跑。最后的結果就是大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

現在，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。要想解決老百姓看病難的問題，需要優先發展和確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義上講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。新的改革框架將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。公共衛生服務包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等，應由政府向全體社會成員免費提供。

在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。

最后，需要打破“醫藥合謀”，全面推進醫藥分開醫療費用增長過快的主要原因是藥品濫用及藥品價格失控。目前中國的藥品銷售主要是通過醫生的處方，在醫院的藥房實現的。由于醫院普遍推行分配制度、技術承包責任制等改革措施，醫生個人的收入與醫療服務收入緊密掛鉤，形成醫生“開大處方、多做檢查”的激勵機制。最普遍的是“醫藥合謀”，靠向患者出售藥品特別是貴重藥品牟利。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴，因此常常被迫花了很多冤枉錢。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開，二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。