武漢醫改新動態：95元請個家庭醫生看一年

李紅梅

如今湖北武漢市居民可以和家庭（全科）醫生團隊簽約，享受基本醫療、基本公共衛生、健康管理等服務，一年費用為95元，由基本公共衛生服務經費和醫保基金支付。

按人頭包干，構建分級診療的協作模式

此次改革試點中，全科醫生服務將實行人頭包干的支付制度，建立服務導向的分配機制，形成自由選擇的競爭機制，構建分級診療的協作模式。不過，有專家認為，人頭包干的服務費用支付方式有待改進，否則醫生很可能會為了增加服務量，而忽視了服務的質量。另外，有人提出，全科醫生一年簽約一次，如果在年中對服務質量不滿意，怎么辦？還有人說，按人頭包干，不管居民年齡大小、身體好壞，收費標準都一樣，這合理嗎？華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院教授陶紅兵介紹，“為了對醫療機構形成正向激勵，在人頭預付的基礎上，根據管理的居民疾病風險程度和年齡等因素進行適當權重，對不同居民的簽約費用加以區別，這樣可以更好地體現全科醫生的工作量，同時也可保障醫生的服務質量。”從醫保制度的設計來看，可以借鑒臺灣的總額預付制度，在地區總額預付的基礎上，對醫院提供的醫療服務根據疾病風險程度測算一定點數，總額除以地區所有機構的總點數，就是每點的點值，如果病人多或者嚴重程度高，則會降低每點的點值，這樣可以鼓勵醫院密切和社區的合作，加強健康教育和慢病管理。此外，從對醫生的監管來說，中科院院士、北京協和醫學院校長曾益新認為，我國還缺乏一整套完整的考評體系。有的國家如英國、加拿大，針對醫生有很完善的考評標準和體系。對醫療機構的管理、服務質量和診療效果也有專門的機構進行評估，在我國，類似的全方位監管體系還有待建立。

契約式服務，有效簽約率影響服務可持續性

除武漢以外，還有很多試點地區也在開展全科醫生契約式服務。比如，河南焦作市今年初啟動了試點，先期在20%的家庭推開服務，基本標準暫定為每人每年80元，其中醫療保險基金50元、基本公共衛生服務經費30元。對社區居民而言，全科醫生的診療水平高低，是決定是否愿意簽約的關鍵。而對醫生而言，試點后有效簽約率的高低，會直接影響服務的可持續性。其實，在試點之前，一些城市已經開展了家庭醫生服務，但是大部分地區家庭醫生服務因為人手不足、吸引力不強難以展開，或因覆蓋面不廣，甚至服務包內所有項目都是免費的，最終難以持續。此外，有不少人對全科醫學存在偏見，認為全科醫生與專科醫生相比，技術水平不行，屬于“二流”醫生；社區居民并不熟悉自己簽約的醫生，不清楚醫生的水平。這些因素都會造成居民對醫生信任度偏低，全科醫生的簽約率也就很難提高。“信任度是影響居民簽約的關鍵因素。”曾益新說，簽約率是影響全科醫生收入的關鍵，也是促使全科醫生提高服務水平和服務質量的關鍵。瑞典全科醫生收入是社會平均水平的2.2倍，在英國達到4.2倍，美國全科醫生達到3.3-3.7倍。而且越是偏遠基層地區，全科醫生的收入越高。“我國城鄉差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能單純依靠契約服務的收入，必須要建立完善的機制和制度。好的待遇不僅是經濟方面的，還應該包括非經濟方面的，如福利、繼續教育、職稱晉升、子女教育等系統的制度。”曾益新說。

服務體系、醫保支付必須聯動，保證服務質量

高效而有質量的全科醫生服務，有助于小病、慢病在社區解決，均衡醫療資源，防止“看病難”。但“健康守門人”有效運作的前提是醫療服務提供體系、醫保支付制度和醫療救助制度的有效聯動，通過支付方式的改革促進社區與大醫院的利益共享和分工協作。“推行契約服務必須要實現基層與大醫院的有效聯動，把首診留在社區，形成有序轉診、分級診療的機制，否則難以體現全科醫生‘守門人的功能。比如高血壓病人可在社區首診中發現，部分病人需要轉到醫院進一步明確并發癥并進行治療，然后再轉到社區進行后續治療和健康管理，這是體現低成本并維護健康的服務模式。但如果沒有醫療支付制度約束和標準的相應改變，手持醫保卡的病人可以自由就診，大部分可在社區診療的病人直接到了大醫院，不僅增加大醫院專家的工作負擔，也影響了社區全科醫生‘守門人的功能。”陶紅兵說。不過，試點地區已為全科醫生走進家庭開了好頭，并且出臺了很多完善措施。由于我國大多數地區的醫保報銷比例已向基層傾斜，報銷比例提高，新版國家基本藥物目錄面向各級醫療機構，醫保、醫藥已為“小病、慢病在社區”鋪好了路。“這種情況下，如果家庭醫生團隊里有合格的全科醫生，能力較強，會得到居民的信任，提高簽約率。”曾益新說。