顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)矯治單側(cè)面部肥大

高占巍　路會　陳波等

[摘要]目的：研究顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)治療單側(cè)面部肥大的效果。方法：報告2008年7月～20012年7月間9例單側(cè)面部肥大患者，應(yīng)用顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)矯治患側(cè)。結(jié)果：所有9例患者矯治后Ⅰ期愈合。6個月后隨訪，所有患者肥大側(cè)顴骨顴弓明顯降低，肥大側(cè)下頜角正側(cè)面觀明顯縮小，面中下部由明顯不對稱變?yōu)榛緦ΨQ，表情自然，生理功能良好。結(jié)論：顴骨顴弓前后段斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)可有效地矯治單側(cè)面部肥大。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)面部肥大；顴骨顴弓前后段斜行截骨；下頜角成形術(shù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0713-03

從嚴(yán)格意義上講，所有個體的兩側(cè)面部都是不完全對稱的，而部分人則有明顯可見的不對稱，較嚴(yán)重影響外觀及生活質(zhì)量。對于面部骨骼及軟組織檢查無病理改變，咬合基本正常，而面部兩側(cè)明顯不對稱的患者，我們稱之單側(cè)面部肥大。

單側(cè)面部肥大是常見畸形，病因常為遺傳、偏側(cè)咀嚼等。部分病因不明。此類患者應(yīng)區(qū)別于偏頜畸形患者，偏頜畸形患者常表現(xiàn)為下頜骨整體偏斜，并具有相對應(yīng)的牙齒咬合關(guān)系異常，需要口腔正畸醫(yī)生與正頜外科醫(yī)生聯(lián)合治療。單側(cè)面部肥大患者要求改善畸形，使面中下部變得更對稱一些。三維CT檢查分析，多數(shù)患者為單側(cè)顴骨顴弓及下頜角肥大。因此我們選擇顴弓前后段斜行截骨術(shù)來降低單側(cè)過高的顴骨顴弓，選擇下頜角成形術(shù)矯治肥大的單側(cè)下頜角。

本文報道2008年7月～20012年7月間9例病例，并就畸形特征、手術(shù)方法及要點(diǎn)進(jìn)行分析和討論。

1 臨床資料

選取本科室2008年7月至2012年7月共收治的9例單側(cè)面部肥大患者。患者6例全部為女性，3例為男性，年齡18～32歲，平均年齡為24歲。所有患者面部明顯不對稱，牙齒咬合無明顯異常。

所有患者經(jīng)全身及實驗室檢查無異常，面部CT檢查無病理改變，三維CT重建面部骨骼形態(tài)。經(jīng)分析主要為單側(cè)顴骨及顴弓及下頜角較突出造成單側(cè)面中下部突出。所有病例均采用口插管全麻。

2 手術(shù)方法[1-2]

2.1 單側(cè)顴骨顴弓前后段斜行截骨術(shù) 在口內(nèi)上頜尖牙至第一磨牙前庭溝偏頰側(cè)6mm處切開粘膜、粘膜下層及骨膜。

2.2骨膜下進(jìn)行剝離，剝離時注意保護(hù)眶下神經(jīng)血管束。

2.3 用帶冷光源的拉鉤牽開軟組織，從顴牙槽嵴與顴骨體交會處斜從向后上方，用往復(fù)鋸在顴骨根部從一條骨切開線，此線上端位于眶外側(cè)緣后方，截骨線從頭側(cè)位觀察為后上斜向前下，從頂頦位觀察則為后外斜向前內(nèi)。

2.4 在耳屏前上發(fā)際內(nèi)作一條1.5～2cm長的皮膚切口，分離達(dá)顴弓根部表面， 用往復(fù)鋸將顴弓根自外上至前內(nèi)斜行切斷。用彎cocker鉗拉顴弓骨段向上并推至后段顴弓的內(nèi)側(cè)，使其不能向外側(cè)移位。將活動的顴弓向內(nèi)向下推壓就位，用磨削工具修整前部截骨斷端，形態(tài)滿意后用微型鈦板進(jìn)行內(nèi)固定。

2.5 下頜角成形術(shù) 采用下頜角截骨術(shù)聯(lián)合下頜角外板矢狀劈開術(shù)。從下頜支前緣稍內(nèi)側(cè)起沿齦頰溝外側(cè)約5mm向前下至第二雙尖牙外側(cè)做粘膜切口。向深層切透骨膜。骨膜下剝離顯露下頜支下份和升支后緣，同時剝離嚼肌暴露出下頜角并向前剝離至第二雙尖牙下方。

2.6 下頜角截骨術(shù) 用光導(dǎo)拉鉤鉤住并顯露好下頜角，用擺動鋸根據(jù)術(shù)前設(shè)計的截骨線進(jìn)行切割。截骨線的設(shè)計應(yīng)盡可能使新生成的下頜角與對側(cè)形態(tài)接近。用擺動鋸或往復(fù)鋸切除設(shè)計骨塊。

2.7 下頜角外側(cè)骨板切開 在下頜支中下部位用長裂鉆從升支前緣到后緣作一條水平骨切口，以剛好切透頰側(cè)皮質(zhì)骨板為度，不可切割過深以免傷及下頜管。用球形鉆做矢狀骨切口，從矢狀骨切口前端垂直轉(zhuǎn)向下頜下緣用長裂鉆做垂直骨切開，同樣只切開皮質(zhì)骨板即可。用裂鉆將水平、矢狀與垂直骨切口完整相連，用薄刃骨刀插入骨切口內(nèi)，將骨刀刀刃緊貼皮質(zhì)骨板的內(nèi)側(cè)面，敲擊骨刀劈開下頜骨外板，用彎鉗取出。下頜角截骨及切除外側(cè)骨板后，用電動骨銼或大號圓鉆磨平垂直骨切口處的臺階。

2.8 術(shù)畢縫合并放置引流，引流條36～48h后取出。

3 結(jié)果

3.1 本組9例患者術(shù)后一般情況良好，術(shù)后5～8天開始消腫，均未見有感染，6個月后隨訪所有患者患側(cè)（手術(shù)側(cè)）面中下部明顯縮小，面部由術(shù)前明顯不對稱改善為對稱性良好，患側(cè)顴骨顴弓突度降低，外形圓滑自然。面中部未見有下垂。患側(cè)下頜角術(shù)后形態(tài)自然，下頜角正側(cè)面觀縮小，與健側(cè)接近。所有患者主觀上均感滿意，所有患者術(shù)后6個月無張口受限及顳下頜關(guān)節(jié)癥狀。術(shù)后6個月所有患者均拍三維CT復(fù)查，患側(cè)顴骨顴弓前后端均有可靠的骨愈合，下頜角外形良好。未見有顴骨下垂、骨不連等并發(fā)癥。

3.2 典型病例：患者，女，20歲，右側(cè)面部肥大。實驗室檢查無異常；面部X線及CT檢查除兩側(cè)形態(tài)明顯不對稱外無其他病理改變；牙齒咬合正常。顴骨顴弓斜行截骨聯(lián)合下頜角成形術(shù)治療后外形滿意，表情自然。比較患側(cè)與健側(cè)，術(shù)后患側(cè)軟硬組織未見有可見下垂。術(shù)后三維CT見患側(cè)骨愈合良好（圖1～4）。

4 討論

4.1 嚴(yán)格意義上來講，所有人的左右面部都是不對稱的，一般情況下，不對稱度輕微，不容易被注意。有相當(dāng)數(shù)量的患者不對稱度較大，影響外觀及生活質(zhì)量。在左右面部明顯不對稱的患者中，部分是由于外傷，或病理性的，如上下頜骨腫瘤、偏面萎縮及偏頜畸形等。而部分患者面部不存在病理改變，也不伴有明顯的牙齒咬合異常。此類患者，可稱為單側(cè)面部肥大。

4.2 單側(cè)面部肥大患者的典型特點(diǎn)是單側(cè)面中部和/或面下部明顯比對側(cè)寬大，形成視覺上的明顯不對稱。三維CT顯示，此類患者多為單側(cè)顴骨顴弓肥大和單側(cè)下頜角肥大。對于此類患者，我們選擇顴骨顴弓前后段斜行截骨術(shù)矯正高突的顴骨顴弓，同時選擇下頜角成形術(shù)聯(lián)合矯治患者肥大的下頜角。

4.3 對于顴骨顴弓肥大，有多種術(shù)式可以達(dá)到矯治效果[1，3-6]。對于單側(cè)顴骨顴弓肥大，應(yīng)選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式使其在矯治后形態(tài)接近健側(cè)，因此，我們采用顴骨顴弓前后端斜行截骨內(nèi)推顴骨顴弓。此術(shù)式可整體向內(nèi)側(cè)移動顴骨顴弓復(fù)合體，降低顴骨顴弓突度的同時保留顴骨顴弓的自然形態(tài)。顴骨顴弓復(fù)合體不會向下移動造成面中部下垂。術(shù)后形態(tài)接近健側(cè)自然形態(tài)，面中部達(dá)到良好的矯治效果。

4.4 矯正下頜角肥大有許多術(shù)式[7-8]，對于單側(cè)的下頜角肥大，患者統(tǒng)一表現(xiàn)為正面觀單側(cè)下頜角寬大。對于單側(cè)正常型及高角型下頜角肥大患者，宜行下頜角外板切除術(shù)，減小患側(cè)下頜角與中線之間的距離，保留下頜角側(cè)面角度，達(dá)到與健側(cè)對稱的目的[9-10]。對于患側(cè)低角型下頜角肥大患者，如行單純下頜角截骨術(shù)則側(cè)面觀較術(shù)前美觀，但正面觀改善較小。而單純行下頜角外板劈開術(shù)則不能使原來的下頜角位置足夠上提，側(cè)面形態(tài)不夠理想。故兩種下頜角去骨術(shù)式聯(lián)合應(yīng)用則會取得滿意的效果[2]。設(shè)計下頜角截骨線時，截骨后新形成的下頜角位置要參考健側(cè)下頜角外觀角度，盡量使兩側(cè)對稱。為求術(shù)后下頜下緣曲線與健側(cè)對稱，應(yīng)在截骨后對切除外板及截骨的邊緣向前進(jìn)行修整至頦孔位置，使其順滑無臺階感。

4.5 對于頦部偏斜的患者可結(jié)合頦成形術(shù)。部分患者還存在患側(cè)軟組織肥大的問題，可結(jié)合患側(cè)頰脂墊部分切除及面部吸脂來達(dá)到更加理想的效果。對于有輕微牙齒咬合異常的患者，如果患者無法接受正頜外科較長的療程以及上下頜雙頜正頜外科手術(shù)，在與患者充分溝通并可采用本方法

綜上，顴骨顴弓前后端斜行截骨可有效降低顴骨顴弓突度，保留自然生理曲線，是較為理想的術(shù)式。下頜角截骨術(shù)結(jié)合下頜角外板部分切除術(shù)的下頜角成形術(shù)可有效改善肥大側(cè)下頜角的正側(cè)面觀，達(dá)到與健側(cè)的基本對稱。顴骨顴弓與下頜角兩個部位的聯(lián)合手術(shù)有效改善了單側(cè)面部肥大患側(cè)外觀，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2013-02-25 [修回日期]2013-04-02

編輯/張惠娟