額部擴張皮瓣在修復瘢痕性眼瞼外翻中的應用

王毅　鮮小慶

[摘要]目的：探討額部擴張皮瓣修復瘢痕性眼瞼外翻的方法。方法：2006年8月～2012年4月間，筆者單位收治的13例瘢痕性眼瞼外翻患者，采用額部擴張皮瓣修復，男8例，女5例，年齡17～58歲，平均36歲，病程6月～21年，其中上瞼5例，下瞼8例；眼瞼外翻Ⅱ度6例，Ⅲ度7例。瘢痕攣縮致眼瞼軟組織缺損范圍10mm×30mm～45mm×50mm。手術Ⅰ期在額部埋置50～150ml皮膚軟組織擴張器，Ⅱ期轉移擴張皮瓣至瞼外翻患處，Ⅲ期，3周后斷蒂。結果：13例患者額部擴張皮瓣均成活，眼瞼形態良好，瞼外翻矯正，眼瞼閉合自如。隨訪6個月～1年無瞼外翻復發。結論：額部擴張皮瓣能夠有效修復瘢痕性眼瞼外翻。

[關鍵詞]瘢痕；眼瞼外翻；額部擴張皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0726-04

面部深度燒傷或創傷后產生瘢痕攣縮，常會導致上、下瞼外翻，目前治療方法很多，如游離植皮、局部皮瓣等，但植皮往往會因皮片攣縮導致瞼外翻復發，而局部皮瓣則因取材有限無法修復較大面積的中重度瞼外翻。皮膚軟組擴張術在臨床應用已較成熟，我科在2006年8月～2012年4月，應用額部擴張皮瓣修復燒創傷后眼瞼外翻13例，均取得了滿意療效。

1 臨床資料

本組患者13例，男8例，女5例，年齡17～58歲，平均36歲，病程6月～21年。上瞼5例，下瞼8例；根據王煒的眼瞼外翻分度：Ⅰ度即輕度外翻，表現為休息狀態時眼瞼不能閉合，瞼球分離，瞼緣外翻；Ⅱ度即中度外翻，表現為眼瞼及瞼板不同程度外翻；Ⅲ度即重度外翻，眼瞼及瞼板完全外翻，結膜囊上或下穹窿消失[1]。筆者所選病例均為II度及III度患者，其中II度6例，III度7例；瘢痕攣縮致眼瞼軟組織缺損范圍10mm×30mm～45mm×50mm。

2 手術方法

2.1 術前設計：術前根據眼瞼外翻程度及眼瞼修復所需組織量的多少，選擇適當容積（50～150ml） 的皮膚軟組織擴張器；通常選用長方形或腎形擴張器，并用超聲多普勒血流儀檢測滑車上動脈的起始、行徑，以美藍標記，防止手術時誤傷血管；皮瓣供區盡量選擇在正常皮膚無發區。

2.2 手術操作：手術分3 期進行。

2.2.1 Ⅰ期于額部正常皮膚無發區行擴張器埋置術。切口選擇在發際中部長5～7cm，1%利多卡因局部浸潤麻醉，在帽狀腱膜及額肌下鈍性剝離前額區皮膚形成一腔隙，置入擴張器。擴張器埋置術后5～7 天，常規注水擴張，每次5～10ml，間隔3～4 天，擴張時間3～4個月。

2.2.2 Ⅱ期手術包括眼瞼外翻復位和擴張額部皮瓣轉移。1%利多卡因局部浸潤麻醉后，沿切口切開皮膚（上瞼于瞼緣上7～8mm重瞼線處、下瞼沿睫毛根部下1mm處），充分松解切口下方瘢痕粘連，去除多余的瘢痕組織，使瞼緣完全復位，止血，測量眼瞼瘢痕松解后軟組織缺損創面大小，創面暫用濕鹽水紗布覆蓋。根據眼瞼軟組織缺損大小及形狀于額部擴張皮瓣處設計形成以滑車上動脈為蒂的軸型擴張皮瓣。將擴張皮瓣向患側眼瞼方向旋轉覆蓋創面，皮瓣邊緣與創緣對位縫合，額部供瓣區直接拉攏縫合。

2.2.3 Ⅲ期行皮瓣斷蒂和修整術。通常于3周后斷蒂修整，修復內眥及皮瓣蒂部。

3 結果

13例患者術后擴張皮瓣均成活，眼瞼解剖和功能恢復，效果確切，淚小點無外翻，瞼裂閉合自如，外觀良好，額部供區線狀瘢痕不明顯。隨訪6～12個月，眼瞼外翻無復發，隨訪患者效果滿意度：自覺滿意者8例（61.54%），自覺改善者5例（38.46%），總有效率100%。見表1。

4 典型病例

4.1 例1，患者女性，21歲，右側面部燒傷后眼瞼瘢痕攣縮畸形18年。查體：右眼瞼及瞼板完全外翻，結膜囊及穹隆消失。診斷：燒傷后右眼瞼外翻畸形（重度）。Ⅰ期手術于額部左側正常皮膚區域帽狀腱膜淺層埋置100ml腎形擴張器，注水時間100天。擴張充分后Ⅱ期徹底松解右上瞼瘢痕，復位瞼緣，取出擴張器，設計以左側滑車上動脈為蒂、大小為40mm×50mm的擴張皮瓣，向右側旋轉覆蓋右上瞼皮膚缺損區，額部供瓣區直接無張力縫合。術后皮瓣血運良好。3周后行Ⅲ期皮瓣斷蒂，修整蒂部。6個月后復查效果滿意（圖1）。

4.2 例2，患者男性，19歲，右眼下瞼外傷后瘢痕攣縮伴下瞼部分缺損6月。查體：右下瞼及瞼板外翻，下瞼緣部分缺損約8mm×25mm。診斷：外傷后右下瞼外翻伴缺損（中度）。Ⅰ期于額部正中正常皮膚區域帽狀腱膜下層埋置100mml長方形擴張器，經100天注水充分擴張后，Ⅱ期行右下瞼瘢痕松解、矯正外翻下瞼，額部設計以右側滑車上動脈為蒂、大小為10mm×30mm的擴張皮瓣，向右下瞼方向旋轉覆蓋軟組織缺損區，額部供瓣區繼發創面無張力縫合。術后皮瓣成活，下瞼外翻及缺損得以矯正。術后3周行Ⅲ期額部皮瓣斷蒂。1年后復查隨訪，效果滿意（圖2）。

5 討論

5.1 眼瞼外翻是面部深度燒傷或創傷后瘢痕攣縮的常見畸形，表現為上、下眼瞼不能正常閉合，導致結膜及角膜暴露而繼發慢性結膜炎、角膜炎，出現不同程度溢淚、瞼緣肥厚、結膜干燥、充血等，甚至導致失明[2]。因此矯正眼瞼外翻，恢復眼瞼的正常解剖和功能，保護眼球避免暴露性角膜病變，并在此前提下獲得容貌上的改善是手術成功的關鍵。過去治療眼瞼外翻的方法主要有游離植皮術，Z成形術，V-Y 術[3]，局部皮瓣[4]、眼輪匝肌肌瓣[5]或軸型島狀皮瓣轉移術等。但Z成形術、V-Y 術、局部皮瓣及眼輪匝肌肌瓣轉移術等僅可修復輕度的瞼外翻，對于重度眼瞼外翻取材組織量有限[6]，加之瞼外翻多數是燒創傷等原因造成，很多在局部皮膚上已遺留瘢痕，皮膚彈性差，因此上述術式受眼周瘢痕條件所限，可應用范圍偏窄。而傳統的游離植皮術雖然操作方法簡單，但術后修復區域皮片質地色澤與周圍皮膚不相協調，且術后皮片攣縮易導致眼瞼外翻復發，遠期修復效果不佳[7]。軸型島狀皮瓣雖可修復重度眼瞼外翻及較大面積缺損，但手術分離血管束，操作復雜，術后外觀較臃腫，切口痕跡明顯[8]。

5.2 皮膚軟組織擴張術在臨床應用已較成熟，目前已廣泛應用于乳房、耳、鼻等器官的再造，但在眼瞼軟組織缺損修復中國內的應用并不多見，而在國外文獻中對擴張皮瓣修復眼瞼已有一定的認識[9-11]。筆者采用該方法修復燒創傷后眼瞼外翻主要基于以下幾點：①修復眼瞼外翻的組織來源于額部，增加了皮瓣修復眼瞼外翻取材的可選擇范圍，經擴張后產生的“額外皮膚”通過易位皮瓣轉移利用，此舉減輕了利用面頰部及眶周皮膚擴張后直接推進皮瓣出現的皮瓣攣縮或回縮；②同時額部鄰近眼瞼，皮瓣就近取材，擴張后的皮瓣較薄，術后的皮膚顏色質地與眼瞼較為吻合；③可一次性提供較大面積的額外組織以供轉移，完全可滿足眼瞼修復所需皮膚軟組織材料，因此對于重度的眼瞼外翻修復效果尤為滿意；④另外擴張皮瓣內包含滑車上動脈，此血管恒定，形成軸形皮瓣的長寬不受比例限制，術中可以切取足夠長度的皮瓣加以旋轉后修復上、下瞼；⑤供區犧牲小，額部切口可直接無張力縫合，不需要植皮修復，術后遺留線狀瘢痕不明顯；⑥采用皮瓣修復很大程度上克服了以往用植皮方法術后皮片攣縮眼瞼外翻的復發機率，術后遠期效果良好。

5.3 手術要注意的事項：①I期置入擴張器時針對上瞼修復要求組織薄的特點，可將擴張器埋于帽狀腱膜淺層，或在II期轉移皮瓣時在保證皮瓣血供情況下盡量將皮瓣修薄，以避免皮瓣臃腫導致術后上瞼睜眼困難；②注水階段不宜過快或過量，以免局部毛細血管擴張及擴張皮瓣血運障礙，同時擴張時間要足夠（3個月以上）；③II期切取皮瓣時應考慮到取出擴張器后皮瓣的回縮，設計的皮瓣比原來缺損面積要增加10%～15%[12]；④III期斷蒂時盡量保留蒂部組織并將蒂部還納于眉間，使眉間距恢復正常。

額部擴張皮瓣為燒創傷后眼瞼外翻，尤其是重度外翻的修復提供了一種可供選擇的行之有效的方法。

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[收稿日期]2013-02-13 [修回日期]2013-04-02

編輯/張惠娟