骨性安氏Ⅲ類患者手術后軟硬組織位移率的三維頭影測量

楊帆　張興偉　孫婷婷等

[摘要]目的：用三維頭影測量方法來探討骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者手術后（LefortⅠ型前移術+下頜骨后退術+頦成形術）軟硬組織間的變化。方法：選取患者10例。接受外科手術（LefortⅠ型前移術+下頜骨后退術+頦成形術）成年骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者，分別在術前1個月（T0）和術后6個月（T1）接受3DCT掃描。在CT后處理工作站中實現三維模型重建，并完成各個項目的測量。結果：下頜軟組織與相對應的硬組織相關性差（r=0.5～0.8，P>0.05），差異無統計學意義。鼻尖點與A點的相關性差，但有統計學意義（r=0.5-0.8，P<0.05）。Sn點與A點相關性差，差異無統計學意義。結論：上頜骨軟硬組織相關性差受多種因素影響，下頜相關性差，并且無統計學意義，可能是因為頦成形術受多因素影響無統一標準，所以頦成形術的應用標準還有待研究，但觀察面型卻有很大變化。

[關鍵詞]骨性Ⅲ類錯牙合；三維重建；頭影測量分析

[中圖分類號]R783.5 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）07-0759-05

骨性安氏Ⅲ類錯牙合是臨床上最常見的錯牙合畸形。嚴重的骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者常嚴重影響美觀，因此，對骨性安氏Ⅲ類錯牙合畸形的治療越來越受到患者和醫師的重視。隨著正頜外科的發展及患者對錯牙合畸形治療要求的提高，研究并利用三維測量方法可以使治療更加精確[1]。目前對此類錯牙合常選用正畸-正頜聯合治療或單純正畸治療。面部和諧美觀是正畸治療的目的，頦部形態對美學的影響至關重要[2]。

二維頭影測量清晰度及準確性較差，由于頜面部的解剖關系復雜，傳統二維掃描所得圖像是頜面骨多個重疊的復合影像。三維影像卻與二維不同，三維掃描不僅能看出軟硬組織水平向上的改變，也能看見前后向和垂直向的改變。三維CT則將圖像立體重建，讓觀察者直接看到立體空間的解剖結構關系。三維重建的方法包括光學影像，激光掃描和CT掃描。當臨床醫師需要同時觀察軟硬組織三維影像時，只能借助CT方法。本研究就是用三維頭影測量來分析骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者手術后軟硬組織間的變化。

1 材料和方法

1.1樣本選擇：對象：10例骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者，年齡18～30歲；標準：無正畸史和外傷史，無全身性系統性疾病，診斷為骨性Ⅲ類錯牙合（ANB<0°Wits<-8mm），采用上頜LefortⅠ型截骨術+雙側下頜升支矢狀劈開切骨術+頦成形術。

1.2數據采集：所有樣本均分別在手術前1個月（T。）和手術后6個月（T1）進行CT掃描，掃描時正中頜位，唇靜息位。使用飛利浦Brilliant iCT，掃描層厚0.2mm，像素512×512，視場222mm，120KV，80mAs。掃描范圍：被掃描者仰臥位，掃描自下頜下至顱頂點。選用容積重建方法重建顱面骨三維影像。測量內容主要采取面部軟硬組織標志點15個。建立三維坐標系，獲得各個標志點的空間絕對坐標值。軟件自動生成測量項目數值，全部測量由一人完成（如圖1～4）。2周后隨機選擇5張CT影像由同一研究者重新建模并測量。Wilcoxon符號秩檢驗法顯示兩次測量無明顯差異（P>0.05）。因此首次測量結果可應用于本研究中。

1.3標記點定義見表1

1.4參考平面及其定義：①水平面：由雙側眶下緣的最下點和雙側耳點構成，亦可稱FH平面； ②冠狀面：經過雙側耳點的垂直于FH平面的平面；③矢狀面：由經過鼻根點的同時垂直于FH平面和冠狀面的平面。

1.5統計學分析：使用SPSS17.0軟件計算各測量項目數值，連續進行3次重復定點測量，求平均值。根據分組進行治療前后配對t檢驗，P<0.05時被認為結果存在顯著性差異。采用二元變量Pearson相關分析法分析比較其軟硬組織變化的相關性。

2 結果

2.1前后向變化的差值：在前后向上，上齒槽座點，上切牙點、頦前點、頦頂點、頦下點、鼻下點、上唇突點、軟組織頦前點、軟組織頦頂點、軟組織頦下點、鼻尖點都有后移。下齒槽座點、下切牙點、軟組織B點，下唇突點都有前移。其中上齒槽座點（A）、下齒槽座點（B）、上切牙點（U1）有顯著的變化（P<0.01），下切牙點（L1）、鼻下點（Sn）、上唇突點（UL）有明顯變化（P<0.05），見表2。

2.2前后向變化的相關性：手術后磨牙為中性關系，前牙覆牙合、覆蓋正常，中線無偏斜，有良好的尖窩鎖結關系，術前術后軟硬組織的位移作比值計算。上頜軟硬組織相關性較差，上頜骨前移會是少量的鼻尖點前移，上頜骨前移對鼻下點的影響沒有統計學意義，這可能是由于手術中破壞了上頜的一些標志點。從表2中可以看出，由于本研究有頦成形術，所以術后頦前點，頦頂點和頦下點并沒有像以往的研究一樣向后退，而是都有不同程度的前移，軟組織相應的點也都是向前移動。從表3中可以得出，雖然頦部軟硬組織點都有前移，但是軟硬組織相關性不顯著，并且無統計學意義。下牙槽座點后移會使相應的軟組織少量后移，但軟硬組織的位移比值并沒有以往報道過的大，這可能是由于頦部手術后，頦軟組織受到牽拉而向前，所以B'（B）的比值較小。上唇與上齒槽座點相關性較差，下切牙點與下唇突點相關性差（見表3）。

3 討論

二維影像為平面圖像，缺乏立體感，臨床醫生運用二維平面時必須依靠思維來完成對患者情況的三維評估，運用難度高，誤差大。將二維掃描數據進行三維重建后，獲得的三維影像立體感豐富、逼真，顯示了面骨的外形及結構，對術前制定最佳手術方案意義重大[3-4]。此外，常規二維頭影測量成本高且放射量大。而三維成像技術簡單、成本低、可重復性強。因此本研究用三維頭影測量方法來探討骨性安氏Ⅲ類錯牙合患者手術后（LefortⅠ型前移術+下頜骨后退術+頦成形術）軟硬組織間的變化。

3.1 上頜軟硬組織的反映：國內外有許多學者已經報道過上頜骨LefortⅠ型截骨術中上頜的軟硬組織有不同的比值。Ming Tak Chew[5]曾報道過Sn：A是0.6。Shiu-Shiung Lin[6]曾報道過是0.756。Gulnaz MarSAN[7]曾報道過是0.26。張樺[8]曾報道過是0.93。這可能是由于不同種族，不同術者，所以比值有所差異，相關性不同。本研究中是0.78，但無統計學意義。Epker[9]曾報道過少量上頜骨前移會使鼻尖點也有少量前移。劉迪[10]認為Prn：A是0.18，并無統計學意義，所以不支持Epker的觀點。而本研究卻支持Epker的觀點，也認為少量的上頜骨前移可使鼻尖點有少量的前移，對鼻下點的變化卻不明顯（P>0.05）。上頜軟組織與骨組織相關性較差并且無統計學意義可能是以為手術中破壞了上頜的一些標志點，尤其是Sn點在頜骨上的標志點被破壞。

3.2 下頜軟硬組織的反映：國內外有許多學者也已經報導過下頜軟硬組織有高度顯著相關性，并且都有統計學意義。Shiu[6]曾報道過Pos：Po=0.989，Mes：Me=0.992。MarSun[7]曾報道過Pos：Po=0.61。張樺[8]曾報道過Pos：Po=0.87，Mes：Me，1.16。下頜軟硬組織有高度顯著相關性，面型也有很大改善。本研究卻與以前的研究有所不同，下頜軟硬組織相關性不明顯，并且無統計學意義。因為本研究與以往的手術術式不同，術式上多加頦成形術。觀察面型有很大改善，從測量數值上看頦部并沒有后退，而是比術前稍向前向上，但并無統計學意義。這可能是由于頦部手術并無統一精確的標準，患者頭顱骨骼大小易有差別，所以頦部移動的量不同，頦部標志點的線性距離易無統計學意義。劉奕[11]曾報道過頦部受手術下頜后退平面旋轉影響大，頦肌緊張松弛度發生變化，這可能與無統計學意義有關，但患者的面型卻又很大改善。正頜手術設計時，不能簡單的將頜手術的軟硬組織移動比率分別計算，而應考慮上下頜手術的相互作用對顏面軟組織變化的影響[10]。本研究三種術式相結合的正頜手術中，雖然下頜軟硬組織相關性較差，又無統計學意義，但患者外面觀卻有很大改善，面部左右對稱，上中下1/3比例協調，效果滿意。

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[收稿日期]2013-01-24 [修回日期]2013-03-25

編輯/何志斌