切乳防癌，未必明智的選擇

本刊編輯部

朱莉的選擇

安吉麗娜·朱莉，美國好萊塢著名電影明星，曾被評為百大性感女星第一位，是眾多影迷心中的“性感女神”。2013年5月14日，安吉麗娜·朱莉在《紐約時報》發表《我的醫療選擇》，稱自己通過基因檢測確定帶遺傳缺陷基因BRAC1，她的醫生估測她患乳腺癌和卵巢癌的幾率頗高，分別為87%和50%。為了孩子、家庭和自身考慮，她選擇雙側乳腺切除術，保留乳房，降低患癌風險，并號召全球女性特別是有家族遺傳史的女性，可以通過她的經歷知道有一條渠道可以檢測自身的患癌幾率，并也可以選擇預防措施。朱莉在文章的最后稱，“生命總是伴隨無數挑戰，唯有我們承擔和掌控挑戰，才不會令我們心生恐懼”。

安吉麗娜的醫療選擇，以及將自身經歷公開一事引發世人關注女性健康，公眾多對其行為表示贊嘆，同時也感謝其分享經歷，其行為具有啟發性、警醒性甚至鼓舞性。

● 起因：母親死于癌癥

乳腺癌或許是朱莉家族遺傳病。

朱莉的母親與癌癥斗爭了10年，一直堅持到看到自己的第一個孫子出世，2007年在56歲時過世。而就在朱莉宣布為預防乳腺癌做了雙乳腺切除手術后不到兩周，她的姨媽因乳腺癌去世。

通過基因檢測，朱莉發現自己身上也帶有一種能夠大幅度增加患乳腺癌和卵巢癌可能的基因BRCA1，患乳腺癌和卵巢癌的幾率分別約為87%和50%。當認定“這就是事實”的時候，為防患于未然，不讓自己的孩子像自己一樣早年喪母，朱莉決定采取專業的醫學治療降低患病風險。

● 切除的是乳腺而非乳房

看到安吉麗娜·朱莉切掉乳腺的新聞，不少網友驚呼：“天哪，‘性感女神把乳房給切了，這得要多大的勇氣啊！”其實，朱莉切除的是乳腺組織而非很多人原以為的“乳房”。

切除乳腺和整個乳房切除不同，前者是切去乳房中的腺體，保留了乳房中的肌肉和脂肪，乳暈和乳頭也都保留。安吉麗娜·朱莉所采用的“雙側乳腺切除術”就是在保留一定的乳房結構的情況下，經過整合及再造，不會影響到患者整體的外觀形象。

據朱莉文章介紹，手術從2月2日開始做了乳頭保留術，這個過程十分疼痛，但是能夠保留乳頭和乳暈部分。兩周后，手術進行到主要過程，乳腺組織被移出，注入暫時填充物。9周后，手術的最后一個階段也就是乳房重建。這項技術在近些年得到了較大發展，重建后的乳房與原來模樣幾乎不差分毫。

整個醫療過程于4月27日結束。據評估，手術后，朱莉患乳腺癌的可能性從87%降到5%。

● 術后感想：希望女性提前預防

手術后，朱莉決定將其公之于眾。因為她希望其他女性能夠從中獲益。朱莉說，“做這個決定，我覺得自己更強大了，也絕對沒有丟失半點女人味。”她很高興自己做了這個決定。可以告訴孩子們不必擔心會因為乳腺癌而失去他們的母親。

癌癥確實讓人們害怕，不過如今已經可以通過基因檢測來測定患乳腺癌和卵巢癌的幾率。朱莉希望女性朋友能去做基因檢查，就算檢查結果不理想，她們也有許多選擇。同時，她還鼓勵每個有乳腺癌或卵巢癌家族史的女性，都能尋求醫生的幫助，做出自己最明智的選擇。

最有效的預防措施

不可否認，預防性切除是預防乳腺癌最有效的措施，把可能發生病變的組織切除，患病的幾率自然會小很多。

朱莉并不是第一個做“預防性切乳手術”的健康人。國外早在上世紀60年代，就已經對有明確乳腺癌家族史的患者開展了這項手術。1999年，研究者對比觀測了預防性乳房乳腺切除對高危人群乳腺癌發病率的影響，并發表一篇里程碑式的文章，確切證明了預防性乳房乳腺切除手術的有效性。研究者認為，實施預防性乳房乳腺切除后，高危人群乳腺癌風險可降低90%。

因此，國外專家建議，有BRCA1、BRCA2突變的婦女可選擇實施預防性兩側乳腺全切術。預防性乳房乳腺切除手術，也是目前對乳腺癌高危婦女最有效的預防措施。

降低風險，而非絕對不會患癌

預防性雙側乳房切除術，分為兩種。一種是乳房全切，即整個乳房全部切掉。另一種是保留乳頭乳暈的皮下乳腺全切。朱莉選擇的是后者。

國外早期實施的大多是乳房全切，但現在越來越多的腫瘤外科和整形外科醫師更傾向于選擇保留乳頭乳暈的乳腺全切術。因為相較于前者，后者的優勢是植入假體重建后的乳房，仍能達到良好的美學效果，無論大小、位置、色澤、對稱性，都比前者有不可比擬的優勢。對女性心理的傷害，更能降低到最小。

不過，因為要保留乳頭乳暈，要避免損傷乳頭乳暈的血供，使得殘留乳腺組織增多，而一旦有少量的乳腺組織殘留，仍有發生癌變的風險。

總的來說，做了預防性乳腺切除手術后，患乳癌的風險會大大降低，但不能保證今后百分百不會患癌。與切除前相比，這種癌變的風險要小得多，在可以接受的范圍內。朱莉自己的癌變幾率，便是從手術前的87%，降到5%。

檢測乳腺癌基因，不是人人必需

朱莉所進行的乳腺切除和乳房重建手術國內都可以做，難點在于得病風險的評估，即“無法篩選出真正的高危人群”。

高達87%的患乳腺癌幾率，無疑是安吉麗娜·朱莉最終決定做預防性雙乳腺切除的重要原因。據了解，一般來說通過取血來進行BRCA1基因突變的檢測，最終結果只會顯示陽性或陰性，而若屬于陽性的患者一生中發生乳腺癌的發病幾率會增高5～7倍，達到60%～90%。這種泛指的概率為何在安吉麗娜·朱莉身上變成了準確度極高的87%呢？

重慶市腫瘤醫院乳腺疾病防治中心主任醫師曾曉華介紹，乳腺癌的發病風險，除了BRCA1基因突變外，還存在很多因素，例如肥胖、生育、哺乳、精神壓力、激素替代等。根據這些危險因素，醫學界研發出很多乳腺癌發病風險評估模型，其中最著名的是美國的“蓋爾模型”（Gail風險模型）。這次安吉麗娜·朱莉罹患乳腺癌和卵巢癌的幾率，應該就是通過類似的模型算出來的。

“蓋爾模型”的設計只是針對美國人或者白種人，對于生活環境和生活習慣都不相同的黃種人是否有效呢？曾曉華說，基因突變因人種而異，不同人種變異的概率不一樣，因此針對白種人的測定標準對黃種人并不適用。BRCA1、BRCA2這兩個基因與乳腺癌、卵巢癌這兩種疾病的相關性，黃種人與白種人也不一樣。對于黃種人來說，可能還有其他的基因致病，或者這兩種基因不一定導致這兩種疾病。

據媒體披露，朱莉切乳防癌事件發生后，各地到醫院咨詢乳腺癌基因檢測的人突然多了起來。曾曉華說，有防范意識是好的，但并不推薦所有女性都來做該項檢查。目前，國內開展BRCA1、BRCA2基因的單位較少。而且，由于BRCA1、BRCA2突變屬于常染色體顯性遺傳，有乳腺癌家族史等高危因素的女性才建議檢測。

基因檢測陽性，需要切乳嗎

如果BRCA1、BRCA2基因檢測陽性，是否需要像安吉麗娜·朱莉一樣進行手術乳腺切除？

大量研究表明，遺傳背景、生活環境、藥物應用、體內雌激素水平等均與乳腺癌的發生和發展有關，還有約10%的乳腺癌與基因突變有關，包括安吉麗娜·朱莉所攜帶的基因BRCA1以及BRCA2。基因有問題的人，患乳腺癌的風險比普通人群要高10倍以上。單從基因缺陷的角度來說，做預防性乳房切除術是可以的。

切乳腺，對美國女性來說，這確實是降低乳腺癌的有效方式，但對我國女性來說卻不具有普遍的參考意義。在美國，每8個女性一生中就有1個會患乳腺癌，發病率相對較高，但我國的發病率不到美國的1/5；另一方面，美國乳腺癌的發病率家族性的傾向相對較高，母系（母親、姨媽）成員中有1人患乳腺癌，其后代患乳腺癌的風險會增加，且年齡會提前10歲，但在我國目前仍屬于散發狀態，家族性傾向并不明顯。另外，美國有較好的預測模型（Gail模型），而我國尚缺乏相關的研究。

而且，中西方觀念存在差別，西方女性乳腺癌的發病率高得多，很多人都能接受這種“以免后患”的手術方式，她們認為身體健康更重要。但在還沒有發病前，就做切乳手術，我國大部分女性無法接受。畢竟手術切除的是患者的正常器官，且后果是不可逆的，再造的乳房與原來的還是有差異的。臨床上，有些女性即使得了乳腺癌，也不愿意切除乳房，寧愿采取保守治療，也不愿意進行手術，造成病情延誤。

事實上，BRCA1以及BRCA2基因檢測陽性，并不代表檢測人一定會發展成乳腺癌，而且現在發病的報道主要來自歐美國家的數據，并沒有中國人群的權威數據。因此，檢測陽性的人群也沒有必要過度恐慌，但要引起重視，加強篩查的頻率，定期進行相關檢測。

因此，“朱莉的選擇”，沒有必要成為中國女性的選擇，我們并不建議BRCA1、BRCA2檢測陽性的女性效仿朱莉，選擇切除乳腺，除非心里對此極度恐慌。畢竟切除乳腺也是有創、有風險的。切除后如果進行再造手術，還面臨昂貴的費用以及假體相關并發癥等問題。

有基因缺陷的人還可以密切觀察，在乳腺癌發生的早期進行切除，或使用他莫西芬等藥物預防，或調整生活習慣來減少患癌的風險。

保乳，正成為一種趨勢

乳腺癌是目前屈指可數的最有治愈希望的惡性腫瘤之一。據統計，乳腺原位癌的治愈率為98%～100%，早期乳腺癌90%以上可長期存活，即便是中晚期患者經有效治療后，其10年治愈率也可達45%～54%。

此外，與激進的預防性乳腺切除手術相反，近幾年，隨著醫療技術的提高，保乳手術正成為乳腺腫瘤的一個傾向。所謂保乳手術是指對乳腺癌患者采取的保留乳腺的癌癥切除術，這種趨勢表達了醫師對乳腺癌手術過程損傷最小化、患者獲利最大化的追求。即使病期較晚、不能即時采用保乳手術者，部分仍可通過新輔助化療將腫瘤體積縮小、有效降期后再實施保留乳房的根治性手術，達到美觀要求，或者在乳癌改良根治術后進行乳房的一期或二期重建，使女性重獲美麗外形。

目前，我國保乳手術的平均水平為10%（也就是說100個乳腺癌患者中進行保乳手術者有10人），乳房重建也在10%左右，但40歲以下重建的可達到60%～70%。保乳手術也有一定的適應證，要求患者的腫瘤直徑小于3厘米，距離乳頭小于2厘米，對乳房本來就較大的患者可放寬標準，相應的乳房較小的患者要根據情況定。保乳手術患者術后仍要進行放療，這樣才能達到全乳切除術的效果。

早診早治，也是預防

癌癥有“三級預防”策略，朱莉所采用的這種預防方式屬于一級預防。所謂一級預防就是“治未病”，即針對發病高危人群，通過手術和藥物（如他莫西芬）等手段進行預防。不過手術切除也無法將發病率完全降至0；藥物雖然能減少發病率，但無法使發病率大幅下降，且具有一定的毒副作用，只適用于極少數容易患病的高危人群。國內目前主要還是二級預防，即“早診早治”，主要是在發病早期及時診斷，及時治療。早期乳腺癌90%以上可長期存活，因此，早期發現非常重要。

● 自查

乳腺自查應每月1次，一般選擇月經后1周左右。絕經后的女性可選擇任何一天，但每個月的這一天要固定下來。

看：面對鏡子觀察乳房，看形態、輪廓及顏色有無改變，乳頭有無抬高、回縮、溢液等。

觸：用手指觸摸乳房，左手查右側，右手查左側，不要遺漏乳頭、乳暈及腋窩部位。

擠：查看是否有乳頭分泌物、量以及顏色。

每次自查與以往自查的情況做比較，如發現異常應及時去醫院就診。由于自查手法不得當的話，容易遺漏病情，所以推薦女性1～2年進行1次由專科醫生操作的乳腺體檢，35歲以上的婦女每年進行1次。

● 超聲和鉬靶檢查相結合

在國內，目前還建議女性用乳腺超聲檢查和乳腺X線（鉬靶）相結合的方法篩查，可以發現早期的乳腺癌。通常說來，B超發現的是更明顯的病變，而鉬靶檢查對細微的病變更敏感。一般20～40歲的女性也應每2～3年檢查1次；40～50歲的女性每隔1～1.5年到專業的醫療機構做1次這種乳腺專科規范檢查，做鉬靶的頻率要聽從專業醫生的建議；50歲以上，建議每年做1次B超和鉬靶的檢查；隨著年齡增加如70歲以上，檢查的頻率會下降；對于高危的人群，還需要縮短檢查間隔。通過這種密切監測，基本上可以早期發現乳腺癌。