膽石癥防治新概念

胡海

膽結石即膽囊結石，又名膽石癥，是指膽道系統（包括膽囊和膽管）任何部位發生結石的疾病。其形成是由于肝臟代謝障礙或膽道運動功能失常，導致膽汁中的固體成分沉淀，在膽汁流速緩慢、膽汁濃度較高的膽囊里，形成結石。

膽結石是一種常見病，在人群中的發病率為15%左右。

患者多為女性

膽囊結石患者有以下特點：（1）多為女性；（2）多為大于40歲；（3）多為肥胖者；（4）多為早餐禁食者；（5）多為有家族史者。

在近期對3萬多例膽囊結石患者的調查中，又發現一些新特點：（1）發病年齡向40歲以下擴展，而且沒有性別差異；（2）快速減肥后結石發生率增加；（3）服用避孕藥的女性膽囊結石發生率增加；（4）脂肪肝或有肝炎史者結石發生率增加；（5）長時間坐著上班或缺少運動者膽囊結石發生率增加；（6）合并膽總管結石的比例隨著年齡增大而明顯增加。

診斷選B超

B超是診斷膽囊結石或膽囊息肉最好的方法，但是對于膽總管結石，最好是做磁共振來顯示膽管的全程。如果懷疑膽囊息肉癌變或膽囊癌，那么最好做增強CT。目前，對于老年患者，業界主張做常規磁共振檢查，因為有學者發現，60歲年齡段膽囊結石者合并膽總管結石率為30%，到90歲年齡段增至60%。

有鑒于此，建議有以下情況的患者做磁共振：（1）多發性結石病程較長者；（2）高齡者；（3）以往有黃疸病史或經常有后背痛者；（4）有胰腺炎病史，特別是反復發生者；（5）膽絞痛頻繁發作，或伴有發熱和黃疸者；（6）B超提示膽總管擴張者。

其實，現有的影像學檢查手段各有千秋，并非價格最高的檢測手段就是最好的，所以無論對醫師還是患者，都要在搞清楚檢查目的的基礎上選擇最適合的檢查手段，而這方面醫師應該負起主要責任來。

治療3選擇

對于膽囊結石的治療，患者不外有3種選擇：一是觀望；二是切除膽囊；三是保膽取石。

一、觀望

對于無癥狀的膽結石患者，目前大多數醫師主張無需治療。其理論依據是，許多患者終生沒有癥狀。其實這個理論是沒有客觀依據的。近20多年的觀察和調查發現，所謂“膽囊結石癥狀”這個概念是一種“只知其然，不知其所以然”的誤解。

以往，當患者出現典型膽絞痛，才被認為有膽囊結石癥狀，而將上腹部隱痛、腹脹、消化不良等非特異癥狀都看作是胃腸道癥狀。這是B 超出現之前的認識，因為那時我們沒有辦法及時發現膽囊結石，往往等出現典型癥狀才得以診斷，如高熱、右上腹捫到腫大的膽囊，并有“吸停征”（即患者深吸氣時由于膽囊位置的下移，醫師的手指尖頂到膽囊，此時出現明顯的疼痛，患者本能地突然摒住呼吸）。

現在，膽囊結石患者中70%以上是因為“消化道”問題或因為常規體檢才發現的，此時的所謂“消化道癥狀”就是膽囊炎的非典型癥狀。所以，以是否出現典型膽絞痛癥狀來界定膽囊結石癥狀的陳舊觀點需要重新審視。

二、切除膽囊

以往，只要膽囊結石引起膽絞痛，通常是“一切了之”。這是外科膽囊結石治療的不二法典，已統治外科學界100多年。其理論依據是，結石來自膽囊，膽囊是結石的溫床，切除膽囊就能永絕后患。對于結果的判斷并沒有錯誤，膽囊沒了，膽囊結石自然就不復存在。但是對于生命體，特別是人體而言，不能簡單地將膽囊看成是一個可有可無的部件，醫學的基礎理論研究和現代外科治療技術的進步已經對此認識提出了挑戰。

膽囊結石的發生發展是一個過程，經歷了基因期、生理生化期、物理期、臨床癥狀期和并發癥期。膽囊結石的危害不僅在于對膽囊本身的影響，如膽囊收縮和濃縮功能的下降、膽囊管阻塞，更重要的是膽囊結石所引起的并發癥，如急性胰腺炎和膽總管結石，后兩者的影響遠遠大于膽囊本身的影響。既然結石是這些問題的始作俑者，那么預防結石產生或消滅結石自然是解決這一問題的關鍵。

20世紀80年代中期出現的碎石、溶石、排石，熱極一時，10年后以效果不確切和不良反應明顯而告終。其間曾經出現小切口保膽取石，但因為復發率高而被冷落。微創外科時代的到來，對于盲目切膽學派來講，更加堅定了“一切了之”的信念，但是對于另一陣營的理性保膽學派而言，則找到了深受廣大患者歡迎的人性化解決方案，而這個人性化又是建立在個性化基礎之上的。試想，對一個功能良好的膽囊，用一個非常小，甚至覺察不到的創口，清除了結石，使膽囊繼續為人體工作很長一段時間，或者哪怕是3～5年，能說沒有意義嗎？調查發現，幾乎100%的患者都愿意先保膽，如果結石復發再切膽囊，即使對于功能好的膽囊也值得。

三、保膽取石

理性的保膽取石應當具備這些條件：（1 ）在向患者說明保膽利弊后，患者有保膽要求；（2）經影像學檢查明確膽囊有功能；（3 ） 經分析，結石取出后不容易復發或找到了預防環節（如單枚結石，或多大結石但大小相近；有明顯的結石易發因素，如早晨不進食習慣，夜間添食，長期坐姿工作，快速減肥，長期用避孕藥等）；（4）治療方法對人體的打擊輕微。

保膽取石最常用的方法是小切口取石和腹腔鏡取石。小切口技術雖然曾經被冷落，但由于技術的改進又出現了復蘇景象，現在北京和廣州大多采取這一技術。它的技術要求相對較低，只要有膽道鏡就行，可以在基層醫院推廣。腹腔鏡取石的技術要求相對高一些，不僅要求開展醫院有很好的設備，而且醫師要有豐富的微創手術經驗，特別是要擁有膽道鏡取石和微創縫合技巧。目前這項技術已經開始從上海向周邊輻射。

保膽取石 須滿足這些條件

膽囊條件：

（1）膽囊有保留價值，即膽囊有功能，如收縮功能（排膽）和高效儲備膽汁功能（可將膽汁濃縮10倍）。

（2）結石不易復發。一般單發或多枚大小相近的結石不易復發，多發的小結石易復發。

患者條件：

（1）無嚴重心血管合并癥；

（2）心理健康，對保膽的后果有充分的認識；

（3）無慢性膽囊炎癥狀。

最要緊的是，要讓患者明白目前還不能保證取石后結石不復發，但可以通過一些有效的方法推遲其發生。如果能夠讓膽囊在人體內為正常的生理活動多貢獻一段時間，相信是有一定意義的。即便今后復發，我們還是可以用腹腔鏡技術來處理膽囊。所以，對那些膽囊有保留價值、患者又有強烈保膽愿望的，對膽囊實行“晚期執行”是人性化的選擇方案。

膽石手術 時機決定成敗

大家知道，房地產投資的秘訣，第一是地段，第二是地段，第三還是地段。

醫學救治的目的是解除患者病痛，提高生存質量。相對內科而言，外科主要借助手術刀來處理病灶，達到治病救人的目的。外科疾病，不論是外傷、感染、炎癥，還是腫瘤，在發生發展的不同階段，局部與全身的表現、治療方式以及預后都是大相徑庭的。比如，幾乎所有腫瘤在早期都可徹底治愈，但是過了早期，隨著分期的提高，徹底治愈的可能性成幾何級數下降，直至不可能。再比如，急性化膿性膽管炎只要果斷通過手術切開引流，就能化險為夷，相反如果錯過時機，到了多器官功能衰竭階段，手術將失去意義。

膽囊結石非常多見，就結石本身而言，在擁有腹腔鏡技術的今天，處理并不困難。但是，恰恰是手術干預的時機問題，給治療的預后帶來了極大差異。以往由于認識不足，患者和醫師都是等到出現膽囊結石并發癥，如急性膽囊炎、膽囊壞死甚至穿孔、膽總管結石、膽源性胰腺炎，才予以膽囊切除。在這種情況下，要么因膽囊切除難度增大而造成手術并發癥，如膽管損傷；要么因術前準備不足導致手術死亡率增加；或者因為術前沒有發現導致術后膽總管殘留結石；要么因為反復膽囊炎癥發作造成腹腔內廣泛粘連，使得腹腔鏡膽囊切除無法進行，即或勉強完成手術，但術后炎癥過程比較復雜，造成術后腸粘連和腸功能紊亂；要么因為已經引起慢性胰腺炎，術后必然發生腹瀉。

大量臨床觀察發現，凡是膽囊結石，只要手術前沒有明顯癥狀，特別是不伴發熱的患者，術后均無后遺癥。而術前已有膽囊結石常見的自身癥狀以外表現的，則手術后這些癥狀也并不消失，即，“動者恒動，靜者恒靜”。

因此，從某種意義上講，膽石手術治療的秘訣，第一是時機，第二是時機，第三還是時機。而最佳時機應該是在還沒有出現并發癥時進行。

膽囊切除

對身體有影響嗎

膽囊是一個有用的輔助器官，但是實踐證明它并非不可或缺，切除后對身體影響不大。只有少數患者在術后一段時間內出現大便習慣改變，調節飲食和適當調節腸道功能后可在1～3個月內恢復。

膽囊切除的實質是切掉了有病變且可能引起許多嚴重并發癥的膽囊，其結果是治好了患者疾病，患者身體營養情況得以改善，生活質量大大提高，綜合來看是利大于弊。100多年的臨床證明，膽囊切除對人體不會造成嚴重影響。

少數患者在膽囊切除手術后會出現一段時間腹瀉，這是因為患者膽囊功能沒有完全喪失，對膽流有一定調節作用，膽囊切除后，在消化間期膽汁直接流入腸道，引起腸運動加快，導致大便次數增多，這種情況隨著肝腸之間協調性改善會很快恢復正常。

術前腹部疼痛的患者在膽囊切除以后癥狀大多會消失，但也有一部分患者仍然有痛感，這是因引起上腹部疼痛或其他癥狀的原因除膽囊結石外，還有慢性胃炎、膽汁返流、慢性胰腺炎、結腸肝屈綜合征等，這些病理狀態可以與膽囊結石并存，所以膽囊切除后，原來的癥狀可以持續存在。如果遇到這種情況，就需要作進一步檢查，不要一味只考慮是膽囊問題，以免貽誤診斷。

飲食方面，患者在術后近期內應當進食低脂易消化食物，隨著胃腸功能恢復，可逐漸放開限制，只要想吃，不用刻意忌口。有一種錯誤的觀點，認為膽囊切除以后，不能進食脂類或高蛋白食物，這是沒有科學依據的。不過要注意的是，如果患者還有其他問題，則需要調節飲食結構。

膽石癥經典10問

一、腹腔鏡膽囊切除術安全嗎？

問：我得了膽結石，醫生建議做腹腔鏡膽囊切除術，我想知道這種手術安全嗎？

答：一項醫療技術是否安全是由多方面因素決定的，如病人的年齡和重要器官的功能狀態，膽囊的病理變化，醫生的經驗和技術水平，以及醫院的管理和裝備水平等。膽囊切除術已有116年歷史，實踐證明這是治療膽囊結石最有效的方法，其總體安全性是很高的。腹腔鏡膽囊切除術的出現，無疑進一步提高了安全性。但是任何一項新技術的應用，都有一個學習和成熟過程。在開展此項技術的早期階段，術中術后出血，膽道損傷及周圍臟器損傷等發生比例較高，但隨著例數的增加則逐漸減少，乃至不發生。

所以，對病人來說，關鍵是了解和尋找自己充分信任的醫生并聽從醫生的建議，在最適合的時機進行手術。

二、可以等結石長大些再取出嗎？

問：B超顯示我的結石為4mm×4mm，我不想為這么小的結石做手術，我想知道它會不會再長大，如果會長大，能不能等它長大了再取出來？？

答：是否選擇手術，取決于你對自己身體的認識和你的經濟狀況。你現在應當關注的是結石的并發癥，而不是手術。其實結石本身并不可怕，可怕的是它的并發癥，如膽源性胰腺炎、膽總管結石、膽管下端功能失常等?？梢哉f，一旦發生并發癥，就意味著你的生活質量和壽命都要不同程度地打折。4mm×4mm的結石不大，但其危害與尺寸大小并無必然相關，有時小的結石更具風險，比如說來源于膽囊的膽總管結石，比膽囊結石的遠期不利影響大的多。

三、腹腔鏡膽囊切除術后要注意些什么？

問：我父親準備做腹腔鏡膽囊切除術，請問術后有哪些注意事項？

答：術后6～8小時，患者就可以自己或在家人的幫助下起床大小便，不要依賴便盆；次日就應下床活動，進食流質或柔軟易消化的食物，不必等到肛門排氣才進食。術后會有穿刺孔輕度疼痛，一般可以忍受，如果比較敏感，可以用止痛劑?？傊g后應該爭取早點恢復日?；顒樱@一點和傳統的術后做法不同。

四、膽囊切除后不久發現膽總管結石怎么辦？

問：我做了膽囊切除術后不久發現膽總管結石，請問這是不是復發？該如何處理？

答：這不是復發。復發指的原來長結石的部位又重新長出結石。發現膽總管結石有兩種可能：一是膽總管本來就有原發結石；二是手術前結石從膽囊排到了膽總管。因為膽總管下端為腸道掩蓋，B超可能看不清楚，所以既使漏診也非B超醫師失職或技術水平問題。好在這種情況發生率不到1%，因此關鍵是早發現早治療。

五、同時患膽囊結石與慢性胃炎怎么辦？

問：我母親同時患有膽囊結石與慢性胃炎，像她這種情況該如何治療？

答：這兩種病可以有相同的臨床表現。如果有典型的膽絞痛，當然是先做膽囊切除，再治療胃炎。如果癥狀不典型，則易使人舉棋不定。正常的思路仍然應該先解決膽囊問題，再治療胃炎。因為膽囊結石的治療是立竿見影的，切除后仍有癥狀則可能系胃炎所致，此時應當集中力量治療胃炎。

六、多發性膽結石是否需要開刀？

問：我今年28歲，女，臍周陣發性絞痛，惡心嘔吐，右上腹腹痛壓痛，B超顯示為多發性膽囊結石，是否需要住院開刀？

答：為了取得終身的效果，防止出現并發癥，建議你最好是行腹腔鏡膽囊切除。千萬不要等到出現并發癥才手術，因為你很年輕，結石多發，即便用腹腔鏡取石方法，也容易復發。

七、膽囊炎并多發性膽結石該怎么治療？

問：我得了膽囊炎和膽囊多發性結石，還未作治療。我在網上查到有一種藥叫“聯邦克石”，治療效果神奇，是否可信？我的病如何治療？吃什么藥可以消炎，或可以緩解疼痛？

答：根據你的描述，可以初步判斷：（1）你有典型的膽囊結石癥狀，有必要進行治療；（2）你的膽囊炎癥不輕，一定對膽囊的功能有影響，使得保膽治療效果大打折扣；（3）為多發性結石，以混合性結石可能性為大，無法口服藥物溶解。綜合來看，我認為最適合的治療方案是腹腔鏡膽囊切除。早點做不會有后遺癥，時機決定預后。

至于用藥，可以說迄今最好的溶石藥當推熊去氧膽酸，但是它的用藥條件非常嚴，如結石最好為單個，尺寸小于10mm，膽囊功能良好，服藥至少1年，且劑量要大，需每天10毫克/公斤。對你而言，就是這么好的藥也不適合。你在網上查到的所謂的“神奇藥”，不要輕易相信。

八、膽結石能否靠排石沖劑治療？

問：32歲女性 ，經檢查確認是膽結石，大小有10mm，晚上疼痛厲害，請問能否靠排石沖劑治療？

答：肯定不能。結石要從膽囊排出必須具備兩大條件，一是膽囊有很好的收縮功能，二是結石外徑比膽囊和膽總管小。正常情況下，膽囊管內徑只有2～3mm，膽總管內徑為6mm，加上膽囊結石患者的膽囊往往功能不好，所以排出結石很困難。你的結石有10mm，比膽囊管大很多，所以不要做排石治療，否則浪費錢。你還年輕，防止發生并發癥是最要緊的，不要到了出現黃疸或急性胰腺炎再治療。用腹腔鏡治療是最佳選擇，具有損傷小、恢復快和術后美觀等優點，一般只要早期及時治療不會有任何后遺癥。

九、膽絞痛消失是否就不用治療了？

問：為什么得了膽結石會有膽絞痛？疼痛消失后是否就可以不用管了？

答：結石堵塞在膽囊管或膽管內，使膽汁無法通過，人體就會自然產生一系列反應來克服它，如膽囊痙攣或膽總管下端括約肌收縮，用了很大的勁不能排出結石就會產生劇烈的疼痛，這就是膽絞痛。如果疼痛消失是由于結石全部排出，那么就不用治療，但這種情況很少發生，絕大多數是由于結石暫時離開堵塞的部位。在一定的條件下，如進食油膩食物、疲勞、飲酒等，膽絞痛可再次發作。所以只要結石存在，就要堅決清除它。

十、膽結石為什么會引起眼睛發黃、還發冷發熱？

問：我兒子患膽結石，為什么眼睛會發黃？還發冷發熱，這是怎么回事？

答：膽汁是由肝臟產生，通過膽管進入腸道。膽管像一棵樹，肝內膽管好比是樹枝，膽總管好比是樹干，膽汁從分支匯入膽管左右支，最后排入腸道。如果在主干梗阻，則肝臟產生的膽汁就排不出去，倒流到血液里，膽汁內的膽紅素就會沉著在眼睛和皮膚，表現為眼睛鞏膜和皮膚黃染，這就是黃疸。膽管內有結石引起膽流不暢，腸道細菌就容易進入并大量繁殖，產生毒素，人體就會出現畏寒、發熱等反應。