淺論我國公立醫院內部法人治理的實施條件

王家博

[摘 要]公立醫院內部法人治理的實施條件應以兩權分離下的委托代理模式為基本條件，以分權和制衡體系設計為制度保障，以實現相關群體的利益最大化和代理成本最小化為利益鏈條，以改、管相濟的協調配合機制為關聯要素。通過借鑒公司法人治理的基本原理，梳理我國公立醫院內部法人治理探索過程的經驗和教訓，為推進我國公立醫院改革提供思路和參考。

[關鍵詞]公立醫院； 法人治理； 實施條件

[中圖分類號]DF411.91 [文獻標識碼] A [文章編號] 1009 — 2234（2013）06 — 0025 — 02

目前，我國公立醫院治理結構和機制的癥結主要體現在：政府作為出資人，缺少特定的出資人代表；政出多門，缺乏統一的協調機制；所有權和經營權不分；公立醫院法人地位不明確；醫院院長權限界定不清，內部人控制現象嚴重；利益相關者參與治理制度缺失〔1〕。為了破解以上問題，探索符合我國國情的公立醫院法人治理模式和路徑，使公立醫院演變為高效、法制、責任的衛生服務機構，已成為公立醫院改革的必然選擇。為此，在理論思考和借鑒國內外實務運作經驗的基礎上，提出推進我國公立醫院內部法人治理改革應具備的四個實施條件：

條件之一：兩權分離下的委托代理模式是公立醫院內部法人治理的基本前提。兩權分離與委托代理理論起源于西方經濟學的現代公司理論，近年來，被廣泛應用于公共管理的研究，尤其是在醫療衛生服務的管理領域。公立醫院改革的首要問題就是產權制度的改革，其原因基于兩方面考慮：第一，財政對公立醫院的投入嚴重不足且難以為繼，欠發達地區比較嚴峻，經濟發達地區的上海等也出現類似隱患。第二，公立醫院內部人事制度變革及其引發的“減員增效”和醫務人員自由流動使得產權改革更為迫切。要化解這些矛盾必須以產權制度的變革為前提，“落實公立醫院獨立法人地位，建立和完善醫院法人治理結構?！?〔2〕是在市場經濟環境下，我國公立醫院改革和發展的基本取向。

產權不明晰的直接后果是資產效益無法保障？監管不力以及公共衛生與基本醫療服務提供缺口甚大。資本全球化的力量也促進以銀行為主導的金融市場開始解除規則而形成財產體制上的變革。變革使醫院按市場的要求重新安排公司治理結構成為可能〔3〕。公立醫院法人治理結構的理論直接來源于公司法人治理結構，是關于政府公立醫院管理者責 權 利 規制架構，是有效提高醫務人員積極性和約束醫院各利益主體行為，以保證各利益主體應有權益的制衡機制〔4〕依據經濟學“委托-代理”的解說，公司的所有者以“委托人”的身份將企業的業務經營和事務管理委托給其“代理人”。依據“委托-代理”機制，所建立的公司治理模式表明所有者將其部分權力讓渡給他們的“代理人”或者“受托人”。公司法人治理結構實質就是有關委托人與代理人或者受托人之間的權力安排的模式。相關的研究表明，公立醫院產權改革在理論上是可行的，如認為公立醫院的產權改革是我國醫療體制改革的現實選擇和必然趨勢〔5〕方鵬騫也提出，終極所有權 、法人財產權和經營權相分離的公立醫院產權改革〔6〕因此，公立醫院法人治理模式的構想是源于現代公司法人治理結構的理論和實踐，以所有權和經營權相分離為產權特征，是適應平衡各方面利益主體的權力、義務、責任和提高醫院績效的制度安排。

條件之二：分權和制衡體系設計是公立醫院內部法人治理的制度保障。權力的分立和制衡是現代企業制度特有的組織形式和運行機制，也正是公立醫院法人治理結構的核心要求。所謂“分權”在此種制度設計中體現為：屬于投資人的所有權被分為決策權、執行權和監督權，分別被股東會、董事會及職業經理層、監事會所掌握。三方均要在法定的或約定（公司章程）的范圍內行使權限，各司其職，互不干涉。據此，各方權利主體都有表達和實現自己意志與利益的機會。三方既不能越權也不能獨裁，各自的權力表達途徑都必須符合法定或約定的形式與程序。所謂“制衡”是指各個機構在行使各自職權的過程中形成相互制約的關系，最終在機構間形成一種權利的平衡。由于各國公司發展的歷史及立法習慣的影響，在實現不同法律制度的國家中，上述機構的具體設置及其權限不盡相同。如美國，公司的機關由股東會和董事會構成，而沒有設置監事會。股東會選任董事會，由董事會負責公司的經營和管理。在德國，公司的機關包括股東會、董事會和監事會。股東會選任監事，由監事組成監事會選任董事，由董事構成董事會，負責公司的經營和管理。不論何種組織形式，分權和制衡是其共同的本質特征。

20世紀80年代后，一些發達國家的醫院開始吸收公司治理結構和機制的特點，對董事會結構進行多元化的變革。近年來，國內一些學者也進行了相關研究，并對國有醫療機構的產權關系和管理體制進行嘗試性探索。目前，比較公認的公立醫院法人治理模式應由兩部分組成：一是內部法人治理結構，由上述的“三會一層”組成，作為內部的權力制衡機制；二是外部法人治理結構，具體由資本市場、醫療服務市場、人力資源市場等組成，形成相關利益者的外部環境制衡機制。另外，還有專家提出按照“共同治理機制”的原則，通過在董事會中增設職工董事、銀行董事、獨立董事三種途徑提高醫院外部的治理功能。

條件之三：相關群體利益最大化和代理成本最小化是公立醫院內部法人治理的利益鏈條。利益相關者理論：利益相關者管理理論是指企業的經營管理者為綜合平衡各利益相關者的利益要求而進行的管理活動。與傳統的股東至上主義相比較，該理論認為任何一個公司的發展都離不開相關者的整體，而不僅僅是某些主體的利益。這些利益相關者包括公司的股東、債權人、雇員、消費者和供應商等交易伙伴，也包括政府部門、本地居民、社區等的壓力集團，甚至包括自然環境、人類后代等受到企業經營活動直接或者間接影響的個體〔7〕。以此來看，企業的生存和發展依賴于企業對各個利益要求的回應的質量，而不僅僅取決于股東。這些利益相關者與組織的生存和發展密切相關，他們有的分擔了組織的經營風險，有的為組織的經營活動付出了代價，有的對組織負責進行監督和制約。因此，經營決策必須要考慮他們的利益或接受他們的約束。

運用利益相關者理論進行分析，在公立醫院的利益鏈條上有三個不同的利益階層：公眾作為最終所有者，希望享受到公平、廉價、優質的醫療服務；政府希望以最少的財政投入，解決最多的衛生問題，醫院員工希望個人收入最大化。必須指出，政府興辦公立醫院的目的與企業不同：公司是企業法人，以利潤最大化為自己的首要目標；而公立醫院則是公益性事業單位法人，以社會利益最大化為首要目標。所以，有必要針對公立醫院自身的特點，理清公立醫院各利益相關者的利益訴求。包括：政府或出資人和管理層、醫療服務人員、患者、藥品及醫療器械的供應商等。借鑒以上的理論，公立醫院的運營目標：公立醫院首先要滿足廣大患者的醫療服務需求，體現其本身的公益性；為醫療服務者提供充分施展才華的機會，同時對其付出的醫療服務給予應有的物質回報；確保投資者或股東資本得到保值增效；有效完成醫療教學、公共衛生服務等社會職能?？傊?，和諧的公立醫院的標志是以醫院為核心的利益共同體，突出體現公益性，并能夠協調相處，可持續發展的非營利組織。

從經濟學的視角，公立醫院法人治理作為一種制度安排，其目的是降低交易費用，醫院所有者與經營者之間的委托代理關系所產生的交易費用表現為代理成本。追求代理成本最小化是實現相關群體利益最大化的根本途徑和目標。

條件之四：改、管相濟的協調配合機制是公立醫院內部法人治理的關聯要素。目前，我國公立醫院的改革總體處于謹慎推進階段。由于，在重要的社會轉型期，大量的新舊制度矛盾互相交匯、沖突。加之，我國公立醫院的成因受到傳統意義上的制度、文化、利益群體、沿革因素等影響，不可避免地會形成制度變遷的路徑依賴及慣性阻力。因此，公立醫院法人治理必須作為一項系統工程，統籌謀劃、有機配合、漸進實施。尤其，要注重處理好三個關系：一是產權改革與動態治理的關系。產權制度改革不是包治百病的靈丹妙藥，不能解決公立醫院的所有問題。有的試點醫院雖然進行了產權改革，但未能建立相應的內部治理機制，不但沒有達到改革的初衷，反而偏離了醫院的根本服務宗旨。在現實經濟生活中，公立醫院是一個開放的系統，面對著政府、銀行、藥企、職業經理人、員工、競爭對手等行為主體的利益沖突與協調問題。如何作出快速、高效的反應，決定公立醫院的發展動力和運行成效。改革具有階段性特點，而管理是公立醫院發展的永恒主題。二是降低運行成本與政府補償的關系。解決“看病難，看病貴”是對公立醫院改革呼聲最高的問題。首先，要通過落實公立醫院獨立法人地位，杜絕誘導需求，完善精細管理等措施控制就醫成本。同時，對公立醫院的補償仍然十分必要。公立醫院法人治理暫時解決不了“缺口”問題，還有待于各級政府加大投入，完善新時期符合國情的補償機制。三是制度創新與激勵約束的關系。多年來人事管理制度僵化及激勵約束機制扭曲的深層次原因，致使公立醫院發展潛力不能得以有效釋放。在推進制度創新的過程要注重研究解決高級管理者年薪制、醫護人員勞動價值確認、職稱評審的“論資排輩”等實際問題，為內部法人治理提供動力源泉。

〔參 考 文 獻〕

〔1〕 王霞，鄭雪倩，李敬衛，等.公立醫院法人治理結構現狀綜述〔J〕.中國醫院，2007，（05）：2-42.

〔2〕2009年中共中央國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見〔Z〕.

〔3〕 周少海，李衛平.公立醫院治理研究的相關概念闡釋〔J〕.中國醫院管理，2005，（08）24-27.

〔4〕蔡志明，王琦，盧祖洵.公立非營利醫院建立法人治理結構理論探討〔J〕.中國醫院，2004，（06）：33-36.

〔5〕殷大奎.深化防保體制改革〔J〕.中國政協，2004，（12）：42-43.

〔6〕方鵬騫.中國公立醫院法人治理及其路徑研究〔M〕.北京：科學出版社，2010.8.

〔7〕弗里曼，王彥華，梁豪.戰略管理--利益相關者方法 〔M〕.上海：上海譯文出版社，2006.

〔責任編輯：張平凡〕