手術室整體護理在小兒先天性巨痣整復術中的應用體會

蹇映　楊曉紅　曹穎俐

一般認為出生時即存在任何部位達到體表面積達2%，或是利用局部組織一次性難以切除和修復的大型色素痣均可稱為先天性巨痣，它是由痣細胞組成的一種較少見的皮膚腫瘤。巨痣由于面積較大，明顯影響到患兒的外觀，而且隨著年齡的增長會出現一系列的心理變化，惡變的幾率也相對增多，因此主張早期徹底治療。由于巨痣整體治療周期較長，大多數患兒需要多次手術才能達到理想效果，因此加強先天性巨痣小兒的圍手術期護理具有重要的臨床意義。本文通過對116例先天性巨痣小兒患者實施整復術的手術室整體護理進行回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：選擇2010年4月～2012年11月我科實施先天性巨痣整復術患兒116例，年齡4個月～12歲，均實施全身麻醉。其中4個月～3歲患兒76例，約占65%。大部分患兒需要行多次手術治療，其中行2～4次手術者78例，行5次以上手術者23例。發病部位主要位于軀干及四肢，檢查多見大片皮膚呈棕褐色或黑色改變，表面平整，長有毛發，色素深淺不一，邊緣不規則，約占體表面積的10%～28%。

1.2 方法：本組患兒巨痣面積較大，多因為痣位于體表暴露部位，影響美觀求診。其外科治療的主要不同在于創面修復方法：分次切除、游離植皮、皮瓣或擴張皮瓣等。

1.3 結果：本組患兒手術時間為1.5～4h，術中生命體征平穩，無壓傷及其他意外傷害，未發生術后感染及其他嚴重并發癥，植皮區存活好，供皮區瘢痕增生不明顯，所有患兒均康復出院。患兒及家屬對手術室護理服務滿意度100%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前訪視：術前1天訪視患兒，查閱病歷，了解患兒基本情況。向患兒及家屬介紹手術室環境、術前注意事項、麻醉情況及手術大致過程。針對患兒及家屬的擔心予耐心細致地講解，使其堅定信心、積極配合手術。

2.1.2 物品準備：護士應提前與手術醫生溝通了解手術方案、具體部位及體位，提前備好手術所需器械及物品，以便減少術中離室機會為患兒實施周到的整體護理，保障手術安全。

2.1.3 心理護理：本組先天性巨痣患兒中大多數由于反復多次手術治療，會更加懼怕手術，入室時也會格外感到恐懼和不安。患兒入室前，巡回護士用熟悉、親切的面孔熱情接待患兒，對于年幼的患兒由其家屬抱入，可用小玩具哄、逗患兒，盡量減少其哭鬧，避免因喉頭水腫而影響麻醉氣管插管，待麻醉師給予鎮靜藥后方可由麻醉師抱入手術室。年齡稍大的患兒大多會因外貌而感到自卑，護士應親切、溫和的與患兒情感交流，使其感受到溫暖、關愛和鼓勵，用細心的照顧、溫柔的護理使患兒感受到親人般的溫暖。麻醉誘導期間，可輕輕撫摸患兒額頭，滿足孩子“皮膚饑餓”的需要，安靜的進入麻醉期。

2.2 術中護理

2.2.1 靜脈通路的維護：為能準確控制好小兒術中入液量保障手術安全，采用可調節輸液器進行排液。選擇合適的靜脈穿刺，用自粘彈性繃帶妥善固定穿刺部位并松緊適宜，防止體位擺放時液體脫落而影響手術安全。

2.2.2 術中維持正常體溫：小兒的體溫易隨周圍環境溫度而波動，易發生高熱或低體溫，體溫過高或過低都會增加麻醉和手術的風險。低體溫會延長患兒的蘇醒和拔管時間，降低肝臟代謝率及肝功能，使凝血功能下降，術中出血增加，免疫功能降低，術后傷口感染幾率增多。體溫過高，可使機體的耗氧量增加，產生呼吸和代謝性酸中毒；機體的水分蒸發使血容量降低，繼發腦缺氧、高溫抽搐、腦水腫等。這些都直接影響手術效果、預后及并發癥的產生。因此維持術中正常體溫是保障患兒手術安全的重要條件。本組手術患兒巨痣面積大，消毒范圍廣，術中需要充分暴露術野，容易發生低體溫。因此護士應提前調好室溫24℃～25℃，患兒入室后予以充分保暖，避免因寒冷刺激加劇患兒緊張。消毒液及術中沖洗液應提前加熱至常溫，避免因冷液體進入機體后吸收大量熱量而致血管收縮、寒戰使體溫降低。術中經常撫摸患兒肌膚，感受其溫度是否變化，及時予以相應的處理。

2.2.3 手術體位的安置：本組患兒年齡小、巨痣面積大、范圍廣，術中需反復變換手術體位。護士提前與手術醫生溝通具體手術部位，不同部位巨痣切除的先后順序及取皮范圍。提前備好小兒體位安置所需用物，體位的擺放以最大限度暴露術野及供皮區，保證肢體不受壓和處于功能位為原則。對于多部位、大面積的巨痣切除，由于手術時間長、體位變化多，巡回護士應加強巡視，妥善固定好患兒，防止皮膚、肢體壓傷，避免術中躁動，影響手術進行。

2.2.4 安全使用電刀：小兒巨痣切除時術中常使用單極電凝止血，須粘貼一次性小兒負極板。粘貼的部位應避開痣塊和色澤異常的肌膚，選擇貼在肌肉相對豐富、色澤正常的地方。檢查其粘性度，避免術中因手術體位變換使負極板脫落或粘貼面積過小而帶來安全隱患。電刀的使用參數應由小到大逐漸調整，嚴禁長時間使用參數過高電刀，灼傷患兒皮膚。

2.2.5 眼部護理：為防止消毒液不慎入眼或因環境干燥而引起的眼部不適、減少術后眼部并發癥的發生、減輕患者的痛苦，需要對患者術中進行眼部保護。麻醉成功后，護士應給予患兒雙眼涂上適量紅霉素眼藥膏，防止睫毛入眼使并眼瞼充分閉合，再用3cm×5cm大小的手術貼膜粘貼雙眼。對于其他部位的手術患兒眼瞼不能完全閉合時，只需涂上眼藥膏使眼瞼完全閉合即可。采用此方法，通過術后回訪本組患兒無1例眼部并發癥的發生。

2.2.6 器械配合：大面積巨痣切除術常需備植皮器械、取皮刀、取皮鼓、扎皮機等，器械用品種類多而復雜。護士需要熟練掌握取皮刀片的安裝及使用，以避免劃傷自己或他人，并做到及時、準確地傳遞器械。熟練配合手術醫生，以縮短手術時間。

2.2.7 嚴格無菌操作：此類手術屬于Ⅰ類手術，術后最重要的并發癥是術后感染，被植皮膚不能存活。為能提高植皮存活率、減輕患兒痛苦及經濟負擔、縮短住院時間，術中需嚴格無菌技術。

2.3 術后護理

2.3.1 包扎：術畢包扎時壓力適宜，壓力過大可影響植皮區血液循環，不利于皮片愈合：壓力過小包扎過松，易出現皮片下滲血、滲液，皮片隨患兒活動移位現象。軀干處包扎注意壓力，包扎過緊、壓力過大可影響患兒呼吸，出現憋氣、呼吸抑制等意外情況。

2.3.2 麻醉蘇醒期：時刻守護在患兒身邊，采用肢體語言撫摸患兒額頭或手，緩解患兒的緊張和不安。用約束帶約束患兒關節部位防止墜床或躁動，避免液體脫落，保障患兒平安度過蘇醒期。

2.3.3 術后回訪：術后2～3天回訪，了解患兒術區滲血及恢復情況，對于患兒在麻醉及手術期間的積極配合予以肯定，增強自信心。進行滿意度調查，以誠懇的態度接受患兒及家屬對手術室整體護理工作的意見和建議。

3 體會

整體護理是以現代護理觀為指導，以患者為中心，以護理程序為框架，給予患者生理、心理、社會、精神、文化等多方面的護理，強調護理服務的連續性、完整性和系統性。本文通過對116先天性巨痣整復術患兒實施整體護理，強化了術前患兒的心理護理使患兒得到了親人般的關懷和照顧，增強了自信心。術中重視患兒的舒適護理和人性化護理，并加強術后的回訪和康復指導，極大地改善了護患關系，提高了患兒及家屬對護理服務的滿意度。術前整體護理使護理人員對患者病情、手術方式及術中配合有了清晰認識，術前各項工作準備完善和術中手術配合嫻熟、準確無誤，極大提高了手術率，融洽了醫護關系，提高了外科醫師對護理服務的滿意度。