糖尿病的并發癥之“最”

很多糖友一提并發癥就嚇的要命，其實沒有必要這么害怕并發癥，任何疾病治療不及時控制不當都有發生并發癥的可能。所以，只要我們堅持把血糖控制好，并發癥是有可能避免或延遲的。

最常見：酮癥酸中毒

表現為出現嚴重的口干、多飲、多尿等癥狀以及疲乏、精神異常，如沒有得到及時有效的診治，病情會迅速惡化，出現惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸深快等癥狀，嚴重者出現血壓下降、意識障礙、昏迷甚至死亡。大多數2型糖尿病患者發生酮癥酸中毒是由于平時不注意血糖的控制，在感染、創傷、手術、隨意停藥以及妊娠、分娩等應激狀況下出現，少數患者以糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病的首發癥狀。

糖尿病酮癥酸中毒是由什么原因引起的？

1.感染是常見的誘因，多為急性感染或慢性感染急性發作，有全身性感染、肺炎、敗血癥、胃腸道急性感染、急性胰腺炎、腎盂腎炎、化膿性皮膚感染等。

2.急性心肌梗死、中風、手術、精神緊張等引起應激狀態時。

3.胃腸道疾病引起嘔吐、腹瀉、厭食，導致重度失水和進食不足。

4.胰島素劑量不足或原使用胰島素治療的患者突然中斷使用。

5.妊娠和分娩。

6.對胰島素產生了抗藥性。

7.過多進食含脂肪多的食物、飲酒過度或過度限制進食糖類食物（每天小于100克）。

糖尿病酮癥酸中毒病因

任何能引起體內胰島素絕對或相對不足的因素，都可能引起酮癥酸中毒的發生。

誘發酮癥酸中毒的主要原因主要為感染、飲食或治療不當及各種應激因素。未經治療、病情進展急劇的1型糖尿病病人，尤其是兒童或青少年，酮癥酸中毒可作為首發癥就診。

1.急性感染。

是酮癥酸中毒的重要誘因，包括呼吸系統、泌尿系統及皮膚感染常見，且以冬春季發病率較高。急性感染又可是酮癥酸中毒的合并癥，與酮癥酸中毒互為因果，形成惡性循環，更增加診治的復雜性。

2.治療不當。

如中斷藥物（尤其是胰島素）治療、藥量不足及抗藥性產生等。尤其是1型糖尿病病人停用或減少胰島素治療劑量，常可引起酮癥酸中毒。2型糖尿病病人長期大量服用苯乙雙胍，尤其肝、腎功能不佳時易誘發酮癥酸中毒。近年來，有些患者輕信并無確切療效的治療手段或“藥物”，放棄了科學的公認的正規治療方案，尤其是1型糖尿病患者，甚至停用了胰島素，更易誘發酮癥酸中毒。

3.飲食失控和（或）胃腸道疾病。

如飲食過量、過甜（含糖過多）或不足，酗酒，或嘔吐、腹瀉等，均可加重代謝紊亂而誘發酮癥酸中毒。

4.其他應激。

諸如嚴重外傷、麻醉、手術、妊娠、分娩、精神刺激以及心肌梗死或腦血管意外等情況。由于應激造成的升糖激素水平的升高，交感神經系統興奮性的增加，加之飲食失調，均易誘發酮癥酸中毒。

最要命：高血糖高滲綜合征

表現為反應遲鈍、煩躁或淡漠、嗜睡，逐漸陷入昏迷甚至死亡。多見于渴覺反應遲鈍的老年患者，除與酮癥酸中毒相似的誘因外，水攝入不足或大量丟失是高滲綜合征發生的重要原因。患者血液呈高滲狀態，體內細胞處于脫水狀態；神經精神癥狀更為突出。由于體內嚴重的代謝紊亂，加上老年人多合并其他疾病，因此死亡率非常高。

糖尿病高滲昏迷常見的誘因有：

1.急性感染。夏季呼吸道、胃腸道感染多發，老年糖尿病患者抵抗力弱，發燒、嘔吐、腹瀉等皆會引發脫水、尿少、血糖升高。

2.急性重癥。心肌梗死、腦血管意外、外傷等可引發應激性高血糖、尿少和脫水。

3.升血糖藥物（激素、利尿藥、苯妥英鈉等）應用不慎。

4.大量輸注葡萄糖或飲入高糖飲料。

5.合并影響糖代謝的疾病，如甲亢、肢端肥大癥、腎功能不全等。

最常見：大血管病變

大血管病變主要累及冠狀動脈、腦動脈和肢體外周動脈，易引起冠心病、腦中風等意外和肢體外周血管病。冠心病是糖尿病患者死亡的主要原因，中風常導致患者肢體癱瘓，外周血管病變所導致的足部潰爛和壞疽是糖尿病患者截肢的主要原因。很多患者在確診為糖尿病時往往已經存在大血管病變。

糖尿病性大血管病變主要為大中血管動脈粥樣硬化，動脈壁中層鈣化，內膜纖維增生，致使管腔狹窄，因而其本質上是動脈粥樣硬化性閉塞，在病理上很難與非糖尿病患者大血管病變相區別，但在臨床發病和流行病學上與非糖尿病患者有區別。

臨床上觀察到大血管病變常在糖尿病史10～15年時出現癥狀。流行病學中觀察到糖尿病患者大血管病變發病率高，約為非糖尿病患者的11倍，發病年齡較小，病變進展快，要比非糖尿病患者的大血管病變平均提前10年。

糖尿病性大中動脈病變與無糖尿病患者相類似，主要病理變化為動脈內膜粥樣硬化和纖維化；動脈中層變性、纖維化和鈣化。動脈粥樣硬化可發生在大動脈如胸腹主動脈、頸總動脈、無名動脈和鎖骨下動脈。中等動脈如冠狀動脈、腦動脈、腎動脈。最常波及的是股動脈、腘動脈、脛前和脛后動脈，其次是肱動脈和橈動脈。動脈分叉開口處病變最為嚴重，如頸內、頸外動脈分叉處，主動脈弓各動脈分叉處，腹主動脈于左右髂總動脈分叉處，下肢動脈各分叉處，其原因可能是由于血流在分叉處形成漩渦，沖擊而使內皮損傷，該處是引起病理改變的開始部位。

糖尿病性血管病變絕大部分發生在下肢，其原因可能是下肢動脈粗長，承受血液壓力大，內膜損傷機會多。下肢動脈3個易發部位是：主髂動脈、股腘動脈和小腿脛腓動脈，其中又以股腘動脈發生率最高，這與大腿內收肌管周圍肌肉反復收縮機械性損傷有關。病變特點為狹窄或閉塞性病變，常呈節段性，局限于動脈分叉處，累及一例或雙側下肢動脈，上肢很少累及。

最隱匿：微血管病變

微血管病變主要累及腎臟血管和眼底視網膜血管，導致糖尿病腎病和視網膜病變。糖尿病腎病的危險性僅次于心腦大血管病變，早期患者可有微量蛋白尿，中期會出現大量蛋白尿和浮腫，最終進展為尿毒癥而需要透析治療。視網膜病變是糖尿病患者失明的主要原因，早期可出現視物模糊、眼前異物感，如出血造成視網膜剝離可導致失明。上述兩病早期常無任何不適癥狀，如不進行常規篩查很難及時發現。

糖尿病性微血管病變是糖尿病并發器官病的病理基礎，也是糖尿病預后的決定性因素。目前，關于糖尿病性微血管病變的發病機制尚未完全闡明。根據近年來的研究進展，主要從微血管壁的病變、微血流紊亂和微循環血液理化特性的改變等方面進行探索。這三者在糖尿病的發生發展過程中相互影響、互為因果，并形成惡性循環。其發病機制大致有以下幾個重要環節：

1.微血管壁的病變。

正常微血管壁以基底膜作為基礎。基底膜位于內皮細胞基底部，將之與管腔分開。微血管基底膜增厚是糖尿病性微血管病變的一種較早表現。當糖尿病得到良好控制時，病變可以改善；反之，則加速基底膜增厚。當基底膜增厚嚴重時，受累的微細血管可部分或全部阻塞，引起組織缺氧，以致病變持續不斷加重。如糖尿病性腎病的基底膜增厚引起彌漫性結節性腎小球硬化，或完全性玻璃樣變，最終導致尿毒癥。視網膜微血管基底膜增厚會引起出血、增殖以至雙目失明。

內皮細胞損傷在微血管病變的發生中亦起重要作用。反復的內皮細胞死亡和再生可引起基底膜增厚，使血管口徑縮小，內壁粗糙，彈性及收縮力減弱。這些改變可導致血流不暢、淤滯，以至阻斷，使體內組織處于缺氧狀態。

除高血糖外，生長激素的增多也是一個引起基底膜增厚的重要因素。此外，值得注意的是，在基底膜增厚的過程中，纖維素的沉積也越趨明顯，后者可能是促進一般性基底膜病變發展為明顯小血管病理改變的主要因素。

2.微血流紊亂。

微血管血流動力學改變是糖尿病微血管病變的早期變化，也是重要的始動機制。在糖尿病的早期，無論在腎臟、視網膜或其它周身組織電一般均先有血流量增加和高灌注狀態。這種血流動力學的異常是最終導致微血管病變發展的關鍵因素。由于微血管通透性的增加，大分子蛋白質可經做血管外滲和沉積于管壁，而早期嚴格控制血糖，則可逆轉血流紊亂。例如，早期糖尿病性腎病如控制血糖，可逆轉蛋白尿；反之，則引起微血管內血栓形成和管壁閉塞，最終導致嚴重的總體循環損害。

3.微循環血液理化特性的改變。

糖尿病患者的血液呈現高凝狀態。血液粘度取決于血漿粘度、懸浮于其中的紅細胞數量及其物理性狀。當糖代謝紊亂時，紅細胞聚集性增強，釋放氧的功能亦異常；血小板高粘附及抗凝血機制異常，使全血粘度增高，血流緩慢及淤滯，造成管腔狹窄和微循環障礙，均促進了微血管病變的發生。

最難治：神經病變

神經病變分周圍神經病變和自主神經病變。糖尿病周圍神經病變可表現為肢體麻木或感覺異常、四肢發冷、自發性疼痛等，常呈對稱分布，以下肢更明顯，且在夜間加重。自主神經病變可表現為出汗異常，膀胱殘余尿增加或尿潴留，腹瀉和便秘交替，直立性低血壓等癥狀。對于糖尿病神經病變，目前尚缺乏有效的治療手段。

葡萄糖進人神經細胞時不需要胰島素的幫助，所以糖尿病病人神經細胞內葡萄糖濃度常較高，這些葡萄糖在醛糖還原酶的催化下，首先生成山梨醇，進而又轉變為果糖，使神經細胞內的滲透壓升高。同時由于病人血糖高，神經細胞中蛋白質發生糖化變性，再加上糖尿病微血管病變造成局部缺氧，最終導致神經細胞腫脹，神經纖維鞘膜脫落，糖尿病神經病變發生。

全身各處的神經組織都可能受到糖尿病的損害，按其所在部位和功能，可將糖尿病神經病變分為中樞性和周圍性神經病變兩大類。中樞神經系統包括腦和脊髓，有關糖尿病與腦血管病變的關系前面已經提及，糖尿病也可影響脊髓，表現為肢體的感覺與運動失常，位置覺消失，還可能有排尿困難與陽痿等。糖尿病周圍神經病變包括顱神經、感覺神經、運動神經以及自主神經病變。顱神經共有12對，多數都受糖尿病的影響，顱神經受害的表現包括上眼瞼抬不起來、眼球活動障礙、看東西雙影、聽力下降、口眼歪斜等；糖尿病感覺神經病變非常常見，主要表現為末梢神經炎，常常給病人帶來極大的痛苦。末梢神經炎的癥狀為肢體疼痛、麻木，疼痛嚴重時有的病人會喪失繼續生活的勇氣。病人可有感覺異常，如有燒灼感、蟻走感、觸覺過敏，但真正受到高溫、低冷或刺傷等外界刺激時反而沒有正常的感覺，不能立即采取自我保護措施。還有的病人敘述“腳下沒根”，“像踩在棉花上一樣”，容易跌倒；與感覺神經相比，運動神經受累的情況比較少見，主要表現為血管神經性病變，如全身無力、肌肉萎縮、肢體疼痛等，偶有單神經麻痹引起肢體癱瘓者，多數患者經過積極治療，癥狀可以消失；糖尿病自主神經病變也非常多見，病人常訴說大汗，特別是頭面部和軀干部，四肢汗可不多，當吃飯或稍事活動就會大汗淋漓，還有的病人表現為半身出汗。腹脹、大便失常、腹瀉便秘交替出現的情況也不少見。病人可有直立性低血壓，他們往往躺著時血壓高，一站起來血壓就下降，甚至頭暈跌倒。另外不少病人排尿障礙，或有尿尿不出來，或小便淋漓不盡。糖尿病人陽痿、不育也很常見。這些癥狀都與糖尿病神經病變有關。

溫馨提示

預防糖尿病并發癥的關鍵是控制好血糖。預防急性并發癥還應盡量減少應激狀態，切忌隨意停藥或減量，特別是老年患者還要多注意保證充足的飲水。老糖友除了保持良好的血糖控制以外，還應注意體重、血壓、血脂等指標的綜合達標，并且定期做必要的篩查。