穩定較低體溫治療重型顱腦損傷臨床分析

肖志紅 曹大明 曾繼培

湖南省宜章縣人民醫院神經外科，湖南宜章 424200

重型顱腦損傷患者死亡率、致殘率高，20世紀90年代以來亞低溫療法在重型顱腦損傷的治療中得到廣泛的應用，并取得了肯定的療效。但亞低溫療法操作復雜，并發癥多，技術難度大，很難在基層醫院應用。2008年6月～2012年6月本院開展穩定較低體溫療法治療重型顱腦損傷的臨床研究，獲得了滿意療效，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組163例患者均在傷后24 h以內入院，GCS評分3～8分，其中，男98例，女65例。入院時所有患者都行頭顱CT檢查以確診，并無低血壓（收縮壓≤90 mm Hg）、無其他重要臟器合并傷或功能衰竭。隨機分成3組，亞低溫組54例，穩定較低體溫組55例，對照組54例。亞低溫組54例，年齡15～68歲，平均41.5歲，GCS評分平均5.4分；穩定較低體溫組年齡14～66歲，平均40.2歲，GCS評分平均5.6分；對照組54例，GCS評分平均5.5分，年齡16～72歲，平均42.1歲。3組患者的主要臨床資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 穩定較低體溫組：穩定較低體溫組55例重型顱腦損傷患者在入院后馬上送入較低溫治療室，如需手術治療行開顱手術后送入較低溫治療室。給予常規治療后，用FX-2000型電冰毯機把患者肛溫降低在35～36℃，時間盡量控制在6～8 h內。因為體溫只控制在35～36℃，可以不用冬眠肌松合劑，不用打斷自主呼吸，用咪達唑侖鎮靜控制患者寒顫。并且，可跟據患者呼吸情況和意識障礙程度考慮是否行氣管切開。一般在顱內壓降到正常1 d后停止穩定較低體溫治療，讓患者自然復溫到正常體溫。

1.2.2 亞低溫組：亞低溫組54例患者在入院或手術后馬上進入亞低溫治療室，同時行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，采用FX-2000型電冰毯降低體溫，使用冬眠肌松合劑（氯丙嗪100 mg+0.9%NaCl溶液500 mL+異丙嗪100 mg+卡肌寧400 mg），將患者肛溫控制在33～34℃，其他治療方法與穩定較低體溫組相同。

1.2.3 對照組：對照組54例重型顱腦損傷患者與亞低溫組、穩定較低體溫組采用的手術治療方法及常規治療手段基本一致，脫水劑、止血藥、神經營養藥物、抗生素等藥的劑型和劑量基本相同。

1.3 預后評估

患者傷后3個月的恢復情況采用GOS評分標準分為良好、中殘、重殘、植物生存、死亡。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件統計分析，對患者并發癥總發生率和患者預后情況的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者預后情況

穩定較低體溫組患者預后的良好率明顯高于對照組（P<0.05），而其預后的恢復良好率及死亡率則與亞低溫組差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 患者并發癥情況

穩定較低體溫組并發癥總發生率明顯低于亞低溫組（P<0.05），而與對照組比較，并發癥總發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表 2。

表1 3組患者3個月后預后情況比較[n（%）]

3 討論

近年來亞低溫治療腦缺血和腦外傷的研究取得了較大進展，國內亞低溫治療重型顱腦損傷取得了較好的效果[1-2]。但亞低溫療法技術難度大，設備要求高，很難操作，有很多嚴重并發癥，在有條件的大醫院使用比較多，很難在基層醫院廣泛應用[3]。雖然亞低溫療法的療效目前得到了肯定，但存在很多爭議，褒貶不一。文獻報道，亞低溫療法降低顱內壓力效果明顯，但存在很多嚴重并發癥，對改善重型顱腦損傷患者的預后效果不明顯。現在有些大型醫療機構并不把重型顱腦損傷患者的體溫降得很低，而是讓患者保持在一個穩定的稍低于常溫的體溫 （35~36℃）治療重型顱腦損傷。因為體溫不必降得過低，不用冬眠肌松合劑，不需阻斷呼吸，避免了體溫過低引起的嚴重并發癥。本文采用穩定較低體溫療法治療重型顱腦損傷，獲得了滿意療效。本組研究中穩定較低體溫組良好率為 52.7%（29/55），死亡率為 20.0%（11/55）；亞低溫組良好率為 50.0%（27/54），死亡率為 22.2%（12/54）；對照組良好率為 22.2%（12/54），死亡率為 33.3%（18/54），以上數據顯示穩定較低體溫療法治療重型顱腦損傷能明顯提高患者恢復良好率。

表2 3組并發癥比較[n（%）]

本文在對重型顱腦損傷患者的治療中發現患者體溫不穩定、波動過大會加重繼發性腦損害，而讓患者保持在一個穩定的稍低于常溫的體溫（35~36℃），對降低重型顱腦損傷患者繼發性腦損害效果明顯。亞低溫[（33.1±1）℃]體溫會出現很多嚴重并發癥，如血壓下降、血小板減少、凝血功能障礙、免疫力功能抑制、、低鉀血癥、心律不齊、心動過緩等[1-4]。這些并發癥在治療時會加重病情，增加治療的危險性，影響治療效果。把患者體溫控制在較低體溫 （35~36℃），不需用肌松藥，適當鎮靜即可，不阻斷呼吸，保持自主呼吸便于翻身拍背等護理，避免了體溫過低需呼吸機輔助患者呼吸引起的很多并發癥。本研究中，穩定較低體溫治療組與對照組總并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），而穩定較低體溫治療組與亞低溫治療組總并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）。穩定較低體溫，應盡早應用，在患者入院或手術后馬上進行。至于穩定較低體溫時程，本文的方法是重型顱腦損傷患者顱內壓降到正常壓力1 d后，開始停止穩定較低體溫治療。讓患者自然復溫，大概每5小時復溫1℃，緩慢地恢復到正常體溫[5-8]。

總之，筆者認為選擇穩定較低體溫療法治療重型顱腦損傷技術要求不高，體溫易控制，操作簡單，能取得與亞低溫療法相仿的恢復良好率，而并發癥總發生率卻明顯低于亞低溫療法，是基層醫院治療重型顱腦損傷安全有效的方法之一。但本院開展穩定較低體溫療法治療重型顱腦損傷的時間還不長，完成的病例數還不夠多，如何進一步提高治愈率，降低死亡率需要繼續研究。

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