包頭地區類風濕關節炎患者生活質量及其影響因素分析

楊 榮 閆慧明 王永福

包頭醫學院風濕免疫研究所，內蒙古包頭 014010

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性關節病變為主的自身免疫疾病，可反復遷延多年，最終導致關節畸形及功能喪失。然而，病變并非局限于關節，常伴有關節以外的其他臟器病變，甚至可引起主要臟器的血管炎而危及生命[1]，是我國最為廣泛、危害最為嚴重的一種慢性病。其病程長、易反復、預后差，并且由于疾病長期治療所帶來的經濟負擔，嚴重影響患者的生活質量[2]。我國的患病率為0.33%，可發生于任何年齡，發病高峰在30～50歲，女性多發，男女之比約為1∶3～4[3]。隨著現代醫學的發展，醫學模式的發展從“生物-醫學模式”向“生物-心理-社會模式”的轉變。在治療類風濕關節炎患者時不僅應重視臨床癥狀、體征以及實驗室指標改善，達到臨床緩解，更應該注意患者生活質量的提高。本研究通過對本院住院的491例類風濕關節炎患者采用生活質量量表進行問卷調查，分析他們的生活質量及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取包頭醫學院第一附屬醫院風濕免疫科2006年9月～2012年2月住院的類風濕關節炎患者共491例，其中，男性115例，女性376例，年齡最大75歲，最小15歲，平均（41.33±11.66）歲。

1.2 研究內容

國際通用的生活質量SF-36量表：包括調查者的年齡、婚姻狀況、文化程度、職業、收入、花費、醫療費用負擔形式、患者視覺模擬量表（VAS）、醫生視覺模擬量表（VAS）、疾病活動程度積分（DAS28）等可能影響生活質量的因素。生活質量測定選用SF-36量表。該量表包括8個內容，即生理職能（role-physical，RP）、精神健康（mental health，MH）、生理機能（physical functioning，PF）、社會功能（social functioning，SF）、精力（vitality，VT）、情感職能（role-emotional，RE）、軀體疼痛（body pain，BP）、一般健康狀況（general health，GH）。本研究調查表包括9個方面，分別測定與健康有關的8個維度，分別是軀體功能對角色功能的影響（RP）、情緒對角色功能的影響（RE）、健康總體自評（GH）、軀體活動功能（PF）、活力（VT）、疼痛（BP）、社會功能（SF）、心理健康（MH）和健康評估問卷（HAQ）。8個維度分為生理綜合評分和心理綜合評分兩部分。得分越高生存質量越好（結果中應有此兩部分評分的數據）。用標準公式計算轉換分數[1]=[（原始分數-最低可能分數）/可能分數范圍]×100。

1.3 調查方法

由本科醫師采用詢問法代為填答，按照患者的回答客觀情況填寫。分析的主要內容包括對患者生活質量的各領域的評分及總分，各領域得分按正向計，最高分為100分，得分越高，表示生活質量越好。

1.4 統計學方法

用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，兩組之間比較采用t檢驗或方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。計算患者生活質量的影響因素時采用單因素及多因素分析。

2 結果

2.1 生活質量評分情況比較

8個維度的評分情況顯示，PF評分最高，RP評分最低。軀體功能的變化嚴重影響其他生理及心理功能的發揮。結果見表1。

表1 生活質量評分情況比較（x±s）

2.2 不同影響因素對生活質量總分比較

用t檢驗和方差分析對影響生活質量的影響因素進行單因素分析，結果提示性別、文化程度、職業、婚姻狀況、醫療費用負擔形式和疾病活動程度均對生活質量有影響，差異均有統計學意義（P＜0.05）。男性的生活質量高于女性，文化程度越高生活質量越高，干部的生活質量高于無業者，已婚者高于喪偶及離婚者，醫保付費者高于自費者，疾病活動度低者的生活質量高于疾病活動度高者。見表2。

2.3 生活質量影響因素的多因素分析

分別以8個領域得分為因變量，以各影響因素為自變量，進行多元線性回歸，得出各領域主要影響因素，其標準化回歸系數，HAQ與性別、年齡、一年花費呈正相關，PF與職業、學歷呈正相關，與患者VAS呈負相關，RP與DAS28負相關，BP與職業呈正相關、與DAS28、患者VAS呈負相關，GH與DAS28呈負相關，VT與DAS28呈負相關、與學歷呈正相關，MH與DAS28、婚姻、醫生VAS呈負相關。患者VAS與HAQ呈正相關、與PF、BP負相關，醫生VAS與MH呈負相關。見表3。

表2 不同影響因素對生活質量總分比較（x±s）

3 討論

RA是一種慢性、炎癥性、系統性、全身性、反復發作性、自身免疫性疾病，表現為受累關節的持續性和（或）進行性的滑膜炎，進一步引起軟骨破壞和骨的侵蝕，造成受累關節強直、畸形和（或）功能障礙，嚴重者喪失勞動能力，甚至喪失日常生活自理能力。由于受累關節的進行性功能障礙和（或）殘疾，不僅極大地影響了患者生理功能，而且嚴重地損害患者的心理健康，喪失了社會角色，嚴重影響了患者的生活質量。RA不僅可以導致軀體功能障礙，而且還對患者的精神狀態產生嚴重的負面影響。有調查結果顯示，患有類風濕關節炎的人比沒有慢性病的人報告更多的抑郁癥狀[4]。由于類風濕關節炎造成患者疼痛、活動受限和抑郁，這些都嚴重影響了類風濕關節炎患者的生活質量。多項研究顯示，患有類風濕關節炎的患者總的健康和功能評分均明顯低于一般和非關節炎人群，尤其在疼痛方面和軀體運動功能方面最顯著。有研究結果顯示：類風濕關節炎患者有更多的軀體疼痛、全身性疲勞程度的增加、生活能力喪失、軀體功能的減弱、更低的工作率、差的自覺健康感覺和更低的社會交流水平[5]。

標準化生活質量量表是全面評價一個患者軀體、心理、社會適應等方面總體健康狀況的一個綜合性指標，能夠全面的了解患者健康狀態和生活能力。RA由于反復發作、病程遷延，常常伴隨心理功能障礙和軀體疼痛，表現出痛苦，從而對患者的心理狀態、生理功能、社會活動能力、日常生活能力帶來不良影響，嚴重影響患者的生活質量。從本次調查結果及以往的數據看，類風濕關節炎對患者生活質量的影響不容忽視，應引起高度重視。本文通過多因素分析，得出病程長短、疾病的炎癥活動程度、病情進展狀況仍是影響RA患者生活質量的主要影響因素[6]。本研究表明：性別對 HAQ、PF、RP 有影響，男性的 HAQ、PF、RP 得分高于女性，與國內馬武開等[7]報道一致。其原因可能與男女生理機能、認知歸因方式、心理防御機制和社會角色定義等方面的不同有關[7]。在患者VAS活動、醫生VAS活動、BP、GH、VT、SF、RE 領域方面差異無統計學意義。

表3 生活質量影響因素的多因素分析

RA患者由于疼痛的折磨、日常生活自理能力下降、工作能力的進行性減退、社會交往能力下降，以及夫妻、家庭關系、周圍朋友、生活環境改變等，對正常人來說很正常的情況，但會給患者產生巨大的精神壓力，久之造成情緒障礙，甚至抑郁。劉健等[8]研究表明：類風濕關節炎患者的SAS、SDS標準分分別與日常生活自理能力、家務、疼痛、社交、工作、上學和對未來生活的認識等呈正相關，認為受教育程度較高，出現抑郁等情緒障礙者越少，分析原因可能與其從事腦力勞動為主，較少從事體力勞動有關，而且這部分人能主動尋求更多的解決辦法或了解相關疾病的知識，能積極配合醫生的治療，以及具有穩定的職業和經濟收入，有比較優越的社會地位有關。而受教育程度較低的類風濕關節炎患者，心理調適應能力差，且主要從事體力勞動，收入偏低，無醫療保障等是導致焦慮、抑郁產生的重要原因。有研究證實RA患者由于心理因素導致抑郁的比例最高，因而認為生活質量的進行性下降可能是導致抑郁焦慮的直接原因，同時抑郁焦慮的情緒又可能加重病情，使生活質量進一步下降。抑郁焦慮的精神障礙是類風濕關節炎的獨立危險因子，嚴重影響患者預后[9]。有研究顯示，抑郁焦慮的精神障礙既可增加類風濕關節炎患者的發生率，而且加速類風濕關節炎患者的病情進展，進一步降低生活質量，降低生存率，增加死亡發生率[10]。因此，在臨床上關于RA治療方案的選擇和評定療效上，必須要重視軀體康復治療。

包淑貞[11]的研究提示社會支持對于老年RA患者QOL的改善有著重大意義，尤其表現在主觀支持和支持的利用度上，可以很好地改善患者的心理和軀體健康狀況。本研究提示，職業對PF、RP、SF有影響，從事腦力勞動患者的PF、RP、SF得分均高于體力勞動者，學歷對VT、MH有影響，高學歷患者的VT、MH得分高于低學歷者，付費對RP有影響，不同付費方式影響患者生理職能。臨床上，筆者發現類風濕關節炎患者由于醫療費用的支出增加和工作能力的降低，給家庭和社會帶來了沉重的經濟負擔。據報道，在美國人均用于治療類風濕關節炎的年平均醫療費用為5720～5822美元，在英國為3575～3638英鎊，分別占整個醫療費用的8%～24%、門診費用的8%～21%、住院費用的17%～88%。據報道，因類風濕關節炎平均減少的工作日每人每年有2.7～30天[12]。類風濕關節炎患者因病致殘、因病致窮的現狀，給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。在生活料理方面，類風濕關節炎患者和非關節炎相比，需要大于3倍的時間照料他們的疾病。而且，類風濕關節炎患者因病喪失工作時間、失去工作、提前退休的實例明顯更多，家庭經濟收入的減少可能是非關節炎的3倍。雖然以上經濟研究反映了類風濕關節炎的經濟負擔如此沉重，但是得出的醫療費用還是低估了疾病本身的真實費用。此外，RA患者對個人和家庭在其他很多方面也有嚴重的影響，無法簡單地用市場標價來計算。目前國內對類風濕關節炎患者經濟負擔的研究還很少，所以把類風濕關節炎疾病負擔的綜合指標作為研究對象可能成為今后研究的重要內容。

本研究多因素分析結果顯示：HAQ與性別、一年花費、年齡和患者VAS呈正相關。PF與職業、學歷呈正相關，與患者VAS呈負相關，與一年花費無相關。RP與DAS28負相關。BP與職業呈正相關，與患者VAS和DAS28呈負相關。GH與DAS28呈負相關。VT與DAS28呈負相關，與學歷呈正相關。MH與醫生VAS、DAS28和婚姻呈負相關，與一年花費無相關。生活質量主要通過對疾病不同炎癥程度及活動程度來反應患者總體健康和軀體活動功能。病程越長生活質量越低，而病情進展較慢，則生活質量較高，這也間接反映了與患者的心理狀態有關。研究提示：從醫療付費方式來看表現為自費患者的生活質量最低，表明了具有一定醫療保障的患者，有助于提高生活質量。年齡與生活質量的關系表現為隨著年齡的增長，生活質量在進行性下降[13]。文化程度與生活質量的關系表現為文化程度越高，生活質量越高。

總之，對于RA來說，患者的醫療費用、疾病所致的殘疾程度是影響患者生活質量的主要因素。因此，在治療RA時，不僅要控制其癥狀、盡快達到臨床緩解，更重要的是要盡可能地保持患者的生活、工作能力。由此可見，加強對患者的健康教育，鼓勵患者進行功能鍛煉是重要的。當然，也需要全社會共同關注像類風濕關節炎這樣的慢性病，不斷完善醫療保障制度和社會保障體系，關心他們的生活、工作，使他們從新樹立起戰勝疾病的信心，提高RA患者的生活質量。

[1]Ware J E，Snow K K，Kosinski M，et al.SF-36 health survey manual and interpretation guide[M].Boston.MA：New England Medical Center，The Health Institute，1993.

[2]Ralf wassmuth，Ulf wagner.Prognostic use of human leukocyte antigen genotyping for rheumatoid arthritis susceptibility，disease couse，and clinical stratification[J].Rheumatic Disease Clinics of North America，2002，28（1）：13-37.

[3]孫榮武，王鴻利.臨床實驗診斷學[M].上海：上?？茖W技術出版社，2000：560.

[4]Penninx BW，Van Tilburg T，Deeg DJ，et al.Direct and buffer effects of social support and personal coping resources in individuals with arthritis[J].Soc Sci Med，1997，44（3）：399-402.

[5]Peterson LS，Mason T，Nelson AM，et al.Psychosocial outcomes and health status of adults who have had juvenile rheumatoid arthritis：a controlled，population-based study[J].Scand J Rheumatol，2000，29（1）：20-28.

[6]劉健，俞懷斌，張梅，等.543例類風濕關節炎多中心生活質量調查[J].中醫藥臨床雜志，2011，23（6）：509-511.

[7]馬武開，姚血明，唐芳，等.類風濕關節炎患者生活質量調查分析[J].中華中醫藥雜志，2011，26（11）：2734-2736.

[8]劉健，程華威，郭雯，等.類風濕性關節炎生活質量調查[J].中國臨床保健雜志，2006，9（2）：106-108.

[9],儈，汲泓.淺談類風濕關節炎患者心理因素對治療的影響及對策[J].遼寧中醫藥大學學報，2008，7（7）：58-59.

[10]陳海勤，徐美英，施星芬.綜合心理干預對類風濕關節炎患者負性情緒的影響[J].解放軍護理雜志，2010，27（4）：487-488.

[11]包淑貞.社會支持對老年類風濕關節炎患者生活質量的影響[J].中國老年學雜志，2011，11（31）：4226-4228.

[12]史方，傅東波，傅華.關節炎疾病負擔[J].上海預防醫學雜志，2001，10（13）：486-488.

[13]姜林娣，季建林，王吉耀，等.類風濕關節炎生活質量量表的編制[J].中國行為醫學科學，1999，8（1）：9-12.