農民工就診機構選擇及其影響因素分析：基于南京市的實地調查

□張 麗 [南京大學 南京 210093]

導言

居民患病后面臨一個重要選擇，即是否就診和到什么醫療機構就診。這實際上是患者對所患疾病的嚴重程度和就診的機會成本的權衡判斷。因此，患者對就診機構的選擇是體現患者醫療服務需求的一個重要方面。近年來，隨著醫療衛生體制改革的不斷深入，我國衛生資源配置不斷優化，城市和農村的各級各類醫療衛生機構不斷發展，社區醫療機構設施也逐步完善，極大提高了城市和農村居民就醫的便利性。但由于經濟條件、醫保狀況、就醫方便程度等多方面因素的差異，導致居民患病就醫的選擇呈現較大的區別。越來越多的研究開始關注患者在就診時對就診機構的選擇及影響因素。由于我國長期存在城鄉二元結構，城市與農村的醫療衛生資源配置存在很大的差距，以往關于就診機構選擇和影響因素的研究也主要區分城市社區和農村居民進行[1-2]，內容還涉及到門診、具體病種患者對就診機構的選擇[3-4]。但是這些研究都沒有關注到一個非常特殊的群體，那就是處于流動狀態的農民工群體，這一群體通常具有農村的戶籍，但是在城市里工作，且流動性較強，其就診行為較之一般城市居民和農村居民具有一定的特殊性，并且2.5 億的農民工數量也使其對于實現“人人享有基本醫療衛生服務”這一醫改目標具有非常重要的現實意義。

本研究選擇具有較大規模農民工群體的江蘇省南京市進行實地調查，旨在考察影響農民工患者選擇就診機構的因素及其影響程度,對于了解農民工群體的醫療服務需求、制定適應這一群體的醫療衛生政策具有參考價值。

一、數據來源與分析方法

本次調查對象是在南京市務工的非城鎮戶籍人員。調查采用偶遇抽樣的方法選取調查對象，調查主要在農民工聚集的地區進行，如勞務市場、建筑工地、低檔小區街鋪、大市場等。共發放515 份問卷，回收有效問卷502 份，問卷有效回收率為97%。調查問卷主要內容分為三部分：1）個人基本情況，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、收入等；2）就醫行為現狀，包括對醫療機構的選擇、就醫時間、對醫護人員的選擇、就醫地點選擇、對治療方式的選擇等；3）醫療服務需求與評價，包括健康狀況的自我評價、參加醫療保險的意愿、就醫滿意度以及對不同醫療機構的評價。為保證調查質量,調查員全部選用有問卷調查經驗的在校大學生,并在準備階段對調查員進行統一培訓,規范調查員的調查過程。為保證所收集信息的準確性，問卷調查由調查員在農民工的工余時間進入農民工居所或工作時可供休息的場所,采取面對面結構式訪談的方式進行。

問卷回收整理后，運用EpiData 軟件建立數據庫并錄入原始數據，采用SPSS20.0 對數據進行統計分析,主要運用頻數描述、x2檢驗和多項式Logistic回歸分析等方法,對農民工患病時就診機構選擇及其影響因素進行分析。

二、農民工選擇就診機構的影響因素分析

（一）農民工就診機構的選擇構成

本研究將患者就診的醫療機構分為村衛生室、私人診所、社區/鄉鎮衛生院、縣級/區醫院、市級及以上醫院五類。在調查前一年內到不同級別醫療機構就診過的農民工當中，有14.8%選擇去村衛生室，9.4%選擇去私人診所，29.3%選擇去社區或鄉鎮衛生院，26.3%選擇去縣級或區級醫院，還有20.2%選擇去市級及以上醫院。

（二）農民工就診機構選擇的多項Logistic回歸分析

以往研究表明[5]，多項式Logistic回歸技術對于研究居民就診機構選擇的影響因素具有適用性。因此，本研究采用該方法對農民工就診機構選擇的影響因素進行實證分析。確定因變量為五值響應變量，即農民工就診機構選擇，并將市級及以上醫院作為研究對照，自變量的選擇涉及到個人特征、社會經濟狀況、健康及參保情況等方面，具體選擇及賦值見表1。

表1 自變量的選擇及定義

（續表）

表2描述了以市級及以上醫院為對照組，農民工選擇就診機構的多項式Logistic回歸分析結果。檢驗顯示，模型總體通過了顯著性檢驗，具有統計學意義。從參數估計的結果來看，性別、社會經濟因素、健康狀況、看病路程所花時間以及是否參保對農民工選擇就診機構都具有顯著影響。

表2 農民工就診機構選擇影響因素的多項式Logistic回歸分析結果（參照組=市級及以上醫院）

（續表）

首先，從人口學特征來看，性別因素對農民工選擇就診機構產生顯著影響。男性在選擇就診機構時更傾向于選擇低級別的醫療機構，而女性可能更傾向于選擇市級及以上這類更高級別的醫療機構。一般來說，女性患者相對于男性而言,由于其生理上的特殊性,面臨著更多疾病風險,患病嚴重程度可能更高，因此更愿意去大醫院檢查和治療。

其次，從社會經濟狀況來看，戶口所在地、受教育程度、所在單位性質對農民工選擇就診機構都有顯著影響。不論其戶口是在原籍還是在務工地，都更傾向于去市級及以上醫療機構就診。這說明，農民工一般長期在城市打工，一旦生病，更多的是去就近的市醫院就診，而不會選擇回鄉看病。受教育程度較低的農民工更傾向于去層級較低的醫療機構就診，受教育程度較高者更傾向于去市級或更高級別的醫療機構就診。受教育程度高，可能更容易接受新知識、新觀念，更信賴大醫院的醫療技術和水平，而受教育程度低者可能更考慮經濟因素，到小醫院就診可以節省醫療費用開支。從所在單位性質來看，在行政事業單位務工的農民工更傾向于去市級及以上醫院就診，而在個體戶性質單位務工者更傾向于去社區/鄉鎮衛生院或縣級/區醫院就診。這主要因為在行政事業單位務工相對正規，一般單位會與其簽訂勞動合同并參加醫療保險，因而農民工更愿意去高級別的醫療機構就診。

再次，健康狀況也是影響農民工就診機構選擇的主要因素。自評健康狀況對農民工就診機構的選擇具有顯著影響，且在1%水平顯著。主要表現在自評身體非常健康的農民工，更愿意選擇社區/鄉鎮衛生院，而不愿意選擇市級及以上醫院。從體檢情況來看，從未體檢過的農民工更傾向于選擇私人診所就醫。通常沒有定期體檢意識的農民工，對疾病風險的估計相對不足，一般生病就醫不愿意去市級及以上級別的醫療機構就診，認為小診所基本可以解決問題。此外，患有慢性病的農民工就診時更愿意選擇去市級及以上醫療機構就診，這主要原因可能在于慢性病一般病程長，難以治愈，對人的工作帶來很多不利影響，而低級別的醫療機構缺乏有效的慢性病治療或康復手段、所提供的服務有限及醫療水平不能滿足其需要，所以希望利用大醫院更好的醫療技術水平治愈疾病，盡快投入到工作中去。而疾病嚴重程度也是農民工選擇就診機構的重要影響因素，所患疾病嚴重者更傾向于選擇市級及以上醫療機構就診，而不嚴重者則傾向于選擇村衛生室就診，因為疾病嚴重時，更多考慮的是較高醫療技術、診療手段來治愈疾病，而價格等因素相對被忽視。

最后，看病路程所花時間和是否參保也對農民工就診機構選擇產生顯著影響。看病路程時間越長，顯示農民工就診更傾向于去市級及以上醫療機構就診，時間越短，則選擇村衛生室和社區/鄉鎮醫院就診。這也充分說明了衛生服務的可及性，一般患者就近就醫會選擇距離近費時少的村衛生室或社區/鄉鎮醫院，而市級及更高級別的醫療機構通常距離較遠，費時長。從是否參保與就診機構選擇的關系來看，參加醫療保險的農民工就診時傾向于去市級及以上醫療機構就診，而未參保的農民工就診傾向于去私人診所。這是因為參加了醫療保險，可以通過第三方支付醫療費用的形式降低醫療服務價格，促進其尋求更優的醫療服務，而未參保者為節省就醫費用，選擇價格便宜的小診所就診。

三、結論與政策含義

研究結果表明：首先，農民工就診時選擇診療機構的層次并不低。有將近一半的農民工選擇在縣級及以上醫院就診，與以往研究結果[1-2]相比這一比例要高于農村居民，但低于城市居民。這說明農民工通過城鄉流動改善了其原有的診療水平。其次，影響農民工就診機構選擇的因素主要有兩大方面：一是農民工的經濟社會地位狀況，包括受教育程度、收入水平、單位性質、是否參加醫療保險等。基本上來說，農民工的制度化處境越好（包括正規就業和享有醫療保險）越有可能選擇等級更高的醫療機構就診；另外，教育水平和收入水平的提升也改變著其對疾病和診療的認知，使其更有可能選擇等級高的醫療機構。二是農民工的健康狀況，包括對健康狀況的自我評價、體檢情況、是否患慢性病、所患疾病嚴重程度等。總的來說，農民工自身的健康狀況越差，越可能選擇等級更高的醫療機構就診，并且健康狀況的影響程度較之經濟社會狀況因素更加具有剛性。

根據上述結論，對照新一輪醫改提出的“人人享有基本醫療衛生服務”的總目標，本文提出以下政策建議：一是加強健康知識普及教育，提高農民工自身的健康意識；二是加強基層醫療機構的基礎設施建設,提高衛生技術人員的業務素質,滿足農民工在務工地就近、就地治療的醫療服務需求,有效地減輕疾病帶來的經濟負擔；三是進一步完善醫療保障制度，提高農民工的參保率，促進城鄉醫療保險報銷手續的有效銜接和城鄉醫保制度整合，完善貧困人口的醫療救助制度；四是嚴格規定定點醫院和轉診制度，促使患者根據疾病程度選擇相應水平的醫療機構就診，提高醫療服務利用的公平性，減少衛生資源的浪費。

[1]于川,趙欣,彭麗華.居民選擇就診機構的影響因素分析[J].現代預防醫學,2006,33(12):2380-2382.

[2]劉麗娜,徐凌中,王興州,周成超.農村居民就診機構的選擇及影響因素分析[J].中國衛生經濟,2006,25(9):26-27.

[3]陸云霞.武漢市門診病人選擇就診醫院的影響因素分析[J].中國醫院統計,2003,10(3):143-145.

[4]林玫,董柏青,梁大斌,吳興華,李永紅,秦衛文,周艷.腹瀉病高發地區人群醫療保險模式與就診意愿及行為分析[J].中國熱帶醫學,2011,11(3):283-285.

[5]饒克勤,李青.多項式Logistic回歸分析在患者就診行為影響因素研究中的應用[J].中國衛生統計,1999,l6(2):72-75.