糖尿病足血管治療臨床觀察

王曉輝 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科 杭州 310003

糖尿病足血管治療臨床觀察

王曉輝 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院血管外科 杭州 310003

糖尿病足 介入治療 干細(xì)胞移植 缺血 骨髓細(xì)胞

糖尿病足是糖尿病患者足部或下肢組織破壞的一種病理狀態(tài)，如潰瘍、骨及關(guān)節(jié)病變乃至所引起的壞疽等，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果。后期往往伴隨嚴(yán)重的肢體缺血,藥物治療效果差，腔內(nèi)介入治療被首選用于改善糖尿病足患肢血供[1-3]。但遠(yuǎn)端流出道閉塞的糖尿病足患者因不具備血管搭橋和介入治療的條件，往往只能等待截肢。目前已有應(yīng)用干細(xì)胞移植治療無(wú)介入治療指征或介入治療失敗的糖尿病足患者。筆者應(yīng)用腔內(nèi)介入或外周血干細(xì)胞移植治療糖尿病足血管病變145例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月—2012年1月我院住院的糖尿病足伴下肢缺血患者中，接受腔內(nèi)介入治療的患者125例，男87例，女38例，年齡45～80歲，中位年齡62歲；病程1～10年，平均5.3年；其中有靜息痛52例，間歇性跛行73例，足部潰瘍65例。經(jīng)檢查無(wú)手術(shù)及介入治療指征或介入治療失敗，行自體干細(xì)胞移植患者20例（其中1例行2次干細(xì)胞移植），男16例，女4例；年齡58～80歲，中位年齡68歲；病程1～10年，平均4.5年；其中有靜息痛8例，間歇性跛行12例，均有足部潰瘍。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①糖尿病足患者，經(jīng)MRA或CTA檢查證實(shí)下肢動(dòng)脈閉塞、遠(yuǎn)端流出道尚通暢，具有介入治療條件，踝肱指數(shù)（ABI）檢測(cè)＜0.6，予以行腔內(nèi)介入治療；②糖尿病足患者，經(jīng)DSA造影或CTA檢查證實(shí)下肢動(dòng)脈閉塞、遠(yuǎn)端流出道不通暢，已不具備外科手術(shù)及介入治療指征或介入治療失敗的，踝肱指數(shù)（ABI）檢測(cè)＜0.6，予以行干細(xì)胞移植治療；③無(wú)危及生命的嚴(yán)重的器質(zhì)性病變；④術(shù)前、術(shù)后繼續(xù)服用同樣藥物，以排除藥物影響。

2 治療方法

接受腔內(nèi)介入治療的患者，排除禁忌癥后，在局麻下采用seldinger法穿刺動(dòng)脈后，行腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)和/或腔內(nèi)支架成形術(shù)等介入治療。接受干細(xì)胞移植治療的患者行粒細(xì)胞集落刺激因子（商品名：惠爾血針）150μg皮下注射，1天2次，共3天。動(dòng)員第3天，采用CS-3000Plus機(jī)器（Baxter，USA）采集外周血干細(xì)胞。用流式細(xì)胞儀檢測(cè)采集前的外周血CD34+細(xì)胞比例和采集后獲得的干細(xì)胞懸液中CD34+細(xì)胞比例，見(jiàn)表1。并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。患者在手術(shù)室內(nèi)行硬膜外麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉，將采集的干細(xì)胞注射到小腿肌肉叢內(nèi)[4]。

表1 流式細(xì)胞儀分析干細(xì)胞采集前后CD34+比例變化

觀察指標(biāo)：①ABI檢測(cè)：采用無(wú)創(chuàng)血管檢查儀（ImexLab 9100，USA），患者在室溫25℃下，平臥30min后檢測(cè)；②下肢疼痛評(píng)分：采用香港理工大學(xué)提出的Pain Scalel[5]：從0級(jí)（不痛）到10級(jí)（痛到死），共11個(gè)級(jí)別，對(duì)疼痛程度作一量化描述，疼痛評(píng)分在進(jìn)行ABI檢測(cè)的條件下同時(shí)進(jìn)行；③步行距離：無(wú)痛行走距離（PWD）為患者從開(kāi)始行走直至出現(xiàn)下肢酸痛不適前所行走的距離；最大行走距離（MWD）為患者從開(kāi)始行走直到患者因酸痛嚴(yán)重?zé)o法行走為止的距離；④經(jīng)皮氧分壓監(jiān)測(cè)采用M3046A監(jiān)測(cè)儀（Agilent，USA）檢測(cè)患肢內(nèi)踝上方的經(jīng)皮氧分壓；⑤潰瘍愈合情況評(píng)估。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS16.0軟件，采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)以中位數(shù)（25%～75%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

125例腔內(nèi)介入治療患者術(shù)中無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)成功122例，未成功3例（其中2例轉(zhuǎn)干細(xì)胞移植治療）。術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血1例，再次加壓包扎后愈合良好。術(shù)后1、2個(gè)月，110例獲得隨訪；術(shù)后1年，86例獲得隨訪。獲得隨訪的45例靜息痛者完全緩解40例，明顯緩解5例；82例皮膚溫度增高，步行距離明顯延長(zhǎng)，ABI檢測(cè)改善；潰瘍愈合54例，見(jiàn)表2。術(shù)后下肢疼痛復(fù)發(fā)5例，檢查證實(shí)患肢動(dòng)脈發(fā)生再次狹窄閉塞，4例予再次行介入治療，術(shù)后癥狀改善，1例拒絕再次介入治療，改行干細(xì)胞移植治療，術(shù)后癥狀改善。

20例干細(xì)胞移植患者術(shù)中及術(shù)后無(wú)任何并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后1、2個(gè)月，20例均獲隨訪；術(shù)后1年，16例獲得隨訪。潰瘍愈合13例；8例靜息痛完全緩解5例，明顯緩解2例，減輕1例；20例患者皮溫增高，步行距離明顯延長(zhǎng)，ABI檢測(cè)改善，見(jiàn)表3。3例患者術(shù)后1年復(fù)查DSA提示下肢動(dòng)脈側(cè)枝增加明顯，見(jiàn)圖1，其余患者接受CTA復(fù)查。

表2 腔內(nèi)介入術(shù)前與術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表2 腔內(nèi)介入術(shù)前與術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月2個(gè)月1年n/例125 120 110 86 ABI 0.21±0.06 0.56±0.25* 0.62±0.22* 0.59±0.24*步行距離/km無(wú)痛行走0.14±0.05 1.21±0.71* 1.25±0.42* 1.42±0.55*最大行走0.90±0.3 2.82±0.61* 3.12±1.1* 3.05±0.92*經(jīng)皮氧分壓/mmHg 5.2±0.5 31.0±6.1* 36.4±5.5* 34.2±4.9*疼痛指數(shù)4.0±0.6 1.0±0.3* 0.3±0.2* 0.2±0.1*潰瘍/例65 39 33 11

表3 干細(xì)胞移植術(shù)前與術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

表3 干細(xì)胞移植術(shù)前與術(shù)后檢測(cè)指標(biāo)比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

觀察時(shí)間術(shù)前術(shù)后1個(gè)月2個(gè)月1年n/例20 20 19 16 ABI 0.28±0.04 0.42±0.08* 0.54±0.10* 0.49±0.12*步行距離/km無(wú)痛行走0.16±0.02 0.41±0.06* 0.54±0.08* 0.73±0.10*最大行走0.95±0.21 1.36±0.22* 1.95±0.41* 2.15±0.52*經(jīng)皮氧分壓/mmHg 5.3±0.6 12.9±2.4* 22.2±3.1* 21.9±2.1*疼痛指數(shù)4.0±0.6 2.1±0.2* 0.4±0.2* 0.3±0.1*潰瘍/例20 17 13 7

圖1 術(shù)后1年復(fù)查DSA提示下肢動(dòng)脈側(cè)枝增加明顯

4 討論

腔內(nèi)介入治療具有微創(chuàng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，住院周期短且易于重復(fù)進(jìn)行的優(yōu)勢(shì)[6]，可以迅速改善肢體血供，使血流再通，肢體遠(yuǎn)端恢復(fù)血供，緩解肢體缺血缺氧，隨著血管的再通糖尿病足部潰爛逐漸愈合。在介入治療方式的選擇上，由于糖尿病足患者外周動(dòng)脈病變以膝下小動(dòng)脈為主，腔內(nèi)治療選擇球囊擴(kuò)張成形術(shù)為主，已有研究證實(shí)，PTA可以作為膝下動(dòng)脈病變的首選方法[7]。病變?nèi)缋奂肮蓜?dòng)脈等，可選擇腔內(nèi)支架成形術(shù)，但存在術(shù)后再狹窄的問(wèn)題，且糖尿病足患者術(shù)后再狹窄的概率高于非糖尿病患者。介入術(shù)后的再狹窄是一個(gè)慢性過(guò)程，伴隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側(cè)支循環(huán)也隨之代償建立，為患肢潰瘍的愈合贏得時(shí)間，這正是介入治療的臨床意義和價(jià)值，同時(shí)也是臨床上保肢率遠(yuǎn)大于血管通暢率的原因。介入治療具有可重復(fù)性，對(duì)于再狹窄的病變可再次擴(kuò)張治療，有助于提高缺血肢體的保肢率。本組4例患者術(shù)后再狹窄后再次介入治療，術(shù)后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，癥狀明顯改善，較好說(shuō)明介入治療的重復(fù)性和安全性。

對(duì)于無(wú)介入治療指征或介入治療失敗者，可選擇干細(xì)胞移植治療。干細(xì)胞在體內(nèi)可以分化為血管內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞，分泌促血管生成因子促進(jìn)形成新生血管，改善和恢復(fù)下肢血供，達(dá)到改善下肢缺血的目的。研究發(fā)現(xiàn)，骨髓與外周血中都含有一定的內(nèi)皮祖細(xì)胞[8]。Kamihata等[9]研究發(fā)現(xiàn)，外周血干細(xì)胞在體外誘導(dǎo)分化成內(nèi)皮祖細(xì)胞的細(xì)胞數(shù)是骨髓的500倍，且外周血干細(xì)胞能分泌更多的血管生成因子，其異向分化程度也低于骨髓干細(xì)胞。但外周血中干細(xì)胞數(shù)量很少，我們采用集落刺激因子（G-CSF）動(dòng)員大量骨髓干細(xì)胞使之釋放到外周血中，使外周血中干細(xì)胞在短期內(nèi)大量增加，用CS-3000Plus干細(xì)胞分離儀采集外周血干細(xì)胞并移植到缺血肢體肌肉內(nèi)。此法創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)便，安全性高，易為患者所接受。本組20例患者共行21次干細(xì)胞移植。其中1例患者較年輕，運(yùn)動(dòng)量大，干細(xì)胞移植后雖明顯改善間歇性跛行等缺血癥狀，但仍不能完全滿足工作需要，因而要求行二次手術(shù)。通常建議移植術(shù)后1年再行第二次手術(shù)。在進(jìn)行骨髓動(dòng)員時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)達(dá)30.0×109/L左右進(jìn)行干細(xì)胞分離，但細(xì)胞數(shù)量過(guò)多會(huì)增加血液的黏滯度，有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而且該類患者大多為高齡，有心腦血管疾病高危因素，易誘發(fā)心腦血管意外發(fā)生。故對(duì)于既往有冠心病等病史的高齡患者，進(jìn)行骨髓動(dòng)員時(shí)應(yīng)進(jìn)行必要的監(jiān)護(hù)，多飲水，必要時(shí)可預(yù)防性使用低分子肝素治療。

綜上所述，在控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療的基礎(chǔ)上，施行腔內(nèi)介入治療是目前治療糖尿病足相對(duì)較成熟的技術(shù)，無(wú)手術(shù)條件的患者可考慮干細(xì)胞移植治療。后者可作為前者的延續(xù)和補(bǔ)充。但兩種治療方法仍有不足之處，介入術(shù)后血管再狹窄的預(yù)防和治療仍然是當(dāng)今的一大熱點(diǎn)。干細(xì)胞移植細(xì)胞數(shù)量的不確定就導(dǎo)致了療效的不確定，因而臨床治療的進(jìn)一步規(guī)范就顯得尤為迫切，進(jìn)一步的基礎(chǔ)研究和大樣本的治療例數(shù)以及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果非常必要。

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2013-09-12

修回日期：2013-10-08

王曉輝，E-mail：ywwxh217@126.com